復印病歷委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無有權終止委托協議。在當下社會，我們在很多事務中都會使用到委托書，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的復印病歷委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

復印病歷委托書1

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務（如適用）：____被委托人聯系地址：____

　　委托事項

　　委托人特此委托被委托人進行病歷的復印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫院：____診斷結果：____所看科室：____就診醫生：____委托人與病人的關系：____

　　2.復印要求：____復印件數：____復印用途：____具體復印要求：____

　　附件

　　1.委托人復印件

　　2.被委托人復印件

　　3.委托事項相關證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：

　　1.委托：指當事人就一項或多項具體事務約定的行為。

　　2.被委托人：接受委托人授權，并有權代表委托人處理委托事項的`人。

　　3.復印件：指通過復印或掃描等方式制作的與原件內容保持一致的副本。

　　執行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在執行病歷復印委托過程中，可能會遇到以下困難：

　　1.醫院要求提供特定申請表格：解決辦法是向醫院咨詢所需表格并填寫提交。

　　2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復印時注意保護個人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復印必要部分。

　　3.復印費用問題：解決辦法是了解醫院復印費用標準，確保委托人有足夠的資金支付費用。

　　結尾

　　特此聲明，僅為病歷復印委托書，用于明確委托關系和相關要求，并非法律文件。委托人和被委托人應在委托事項執行過程中保持各自權益的知情、保障和協商解決原則。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復印件

　　2.被委托人復印件

　　3.委托事項相關證明文件（如適用）法律名詞及注釋

　　所涉及的法律名詞及注釋如下：

　　1.委托：一方（委托人）請求另一方（被委托人）代表其處理特定事務的行為。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人執行委托事項的人。

　　3.復印件：通過復印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。

　　執行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在實際執行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：

　　1.醫院要求特定申請表格：解決辦法是咨詢醫院要求，并填寫提交所需表格。

　　2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復印過程中注意保護隱私，例如遮擋敏感信息或只復印必要部分。

　　3.復印費用問題：解決辦法是了解醫院的復印費用標準，確保委托人有足夠的資金支付費用。

　　結尾

　　以上是病歷復印委托書的內容，僅為委托人和被委托人明確委托關系及要求的文件，不具備法律效力。在執行委托事項過程中，雙方應遵守相關法律法規，并保障各自的權益和義務。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復印件

　　2.被委托人復印件

　　3.委托事項相關證明文件（如適用）

復印病歷委托書2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： 受委托人簽名：

　　年 月 日

復印病歷委托書3

　　新鄉縣中心醫院：

　　因 需要，現全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負責人或管床醫生意見 ：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　年 月 日

復印病歷委托書4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件） ###### ######

復印病歷委托書5

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯系電話：______________

　　病歷信息

　　我（委托人姓名）同意授權（受托人姓名）代為復印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時間：________至__________

　　3. 門診時間：________至__________

　　4. 就醫單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應該在復印前核對病歷的'完整性和準確性。

　　2. 受托人必須嚴格保守委托人的病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書的有效期為（一個月/三個月/半年/一年）。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

復印病歷委托書6

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫院醫院科住院治療的病歷。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　______年______月______日

復印病歷委托書7

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定

　　□醫療保險報銷

　　□再治療

　　□司法用途

　　□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

復印病歷委托書8

　　醫院：

　　本人（身份證號碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現因 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名

　　身份證號碼）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。

　　患者簽字：（手印）

　　受托人簽字（手印）

　　年 月 日

　　復印病歷授權委托書

　　醫院：

　　本人（身份證號碼）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，現因 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名

　　身份證號碼）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。

　　患者簽字：（手印）

受托人簽字（手印）

　　年 月 日

復印病歷委托書9

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關系：

　　□配偶

　　□子女

　　□父母

　　□其他近親屬

　　□同事

　　□朋友

　　□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

復印病歷委托書10

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的`法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

復印病歷委托書11

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印） 年 月 日

復印病歷委托書12

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯系電話：

　　與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的`后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)

復印病歷委托書13

尊敬的醫療機構：

　　我是本人（或者是患者法定代理人），現因需要辦理一些相關手續，需要復印（或者提供）與我的（或者患者）病情相關的.健康檔案或病歷資料。由于時間緊迫或其他原因，我無法親自前往醫院進行病歷復印或者查詢，因此特此委托貴醫院的工作人員，幫助我復印（或者提供）相關資料，以保證我的（或者患者）合法權益。

　　為此，我特意起草此委托書，內容如下：

　　1、我是本人（或者是患者法定代理人），對本次委托行為負有全部法律責任。

　　2、我授權貴醫院工作人員復印或者提供與我的（或者患者）病情相關的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會泄露任何有關患者的隱私信息，并會嚴格遵守相關法律法規，保護患者的合法權益。

　　5、本委托書有效期為三個月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：

　　證件號碼：

　　聯系電話：

　　接收人姓名（醫療機構工作人員簽名）：

　　聯系電話：

　　日期：

　　以上是我對于委托復印病歷的委托書的具體內容，特此聲明。謝謝！

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