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病歷委托書
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病歷委托書
在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協議。在不斷進步的社會中，我們在生活中也會經常用到委托書。如何寫一份恰當的委托書呢？下面是小編為大家收集的病歷委托書，希望對大家有所幫助。
病歷委托書1
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯系電話：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的.后果，由患者本人承擔。
患者簽名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手印）
____________年______月______日
病歷委托書2
委托人姓名：
身份證號碼：
受委托人姓名與委托人關系：
身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫院醫院科住院治療的病歷。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至______年______月______日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：
受委托人簽名：
______年______月______日
病歷委托書3
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯系電話：與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的`后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件） ###### ######
病歷委托書4
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手印） 年 月 日
病歷委托書5
××醫院：
現全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
年 月 日
病歷委托書6
新鄉縣中心醫院：
因 需要，現全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負責人或管床醫生意見 ：
科室負責人或管床醫生簽名：
年 月 日
病歷委托書7
委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____
被委托人姓名：____
被委托人單位（如適用）：____被委托人職務（如適用）：____被委托人聯系地址：____
委托事項
委托人特此委托被委托人進行病歷的復印工作，具體如下：
1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫院：____診斷結果：____所看科室：____就診醫生：____委托人與病人的關系：____
2.復印要求：____復印件數：____復印用途：____具體復印要求：____
附件
1.委托人復印件
2.被委托人復印件
3.委托事項相關證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：
1.委托：指當事人就一項或多項具體事務約定的行為。
2.被委托人：接受委托人授權，并有權代表委托人處理委托事項的人。
3.復印件：指通過復印或掃描等方式制作的與原件內容保持一致的副本。
執行過程中可能遇到的困難及解決辦法
在執行病歷復印委托過程中，可能會遇到以下困難：
1.醫院要求提供特定申請表格：解決辦法是向醫院咨詢所需表格并填寫提交。
2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復印時注意保護個人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復印必要部分。
3.復印費用問題：解決辦法是了解醫院復印費用標準，確保委托人有足夠的資金支付費用。
結尾
特此聲明，僅為病歷復印委托書，用于明確委托關系和相關要求，并非法律文件。委托人和被委托人應在委托事項執行過程中保持各自權益的知情、保障和協商解決原則。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復印件
2.被委托人復印件
3.委托事項相關證明文件（如適用）法律名詞及注釋
所涉及的'法律名詞及注釋如下：
1.委托：一方（委托人）請求另一方（被委托人）代表其處理特定事務的行為。
2.被委托人：接受委托并代表委托人執行委托事項的人。
3.復印件：通過復印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。
執行過程中可能遇到的困難及解決辦法
在實際執行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：
1.醫院要求特定申請表格：解決辦法是咨詢醫院要求，并填寫提交所需表格。
2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復印過程中注意保護隱私，例如遮擋敏感信息或只復印必要部分。
3.復印費用問題：解決辦法是了解醫院的復印費用標準，確保委托人有足夠的資金支付費用。
結尾
以上是病歷復印委托書的內容，僅為委托人和被委托人明確委托關系及要求的文件，不具備法律效力。在執行委托事項過程中，雙方應遵守相關法律法規，并保障各自的權益和義務。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復印件
2.被委托人復印件
3.委托事項相關證明文件（如適用）
病歷委托書8
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯系電話：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯系電話：
與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)
病歷委托書9
委托人（病人）姓名：_______
委托人（病人）身份證號碼：_______
聯系電話：_______
授權對象姓名：_______
授權對象身份證號碼：_______
聯系電話：_______
我，_______，身份證號碼為_______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請復印件。特此委托。我同意授權對象帶上我的身份證原件和復印件，并注明是我委托該授權對象代為取病歷。我保證，以上所填寫資料屬實。
（委托人簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
（授權對象簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
病歷委托書10
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手印）
受委托人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關系證明復印件）
病歷委托書11
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼：
住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印）
年 月 日
病歷委托書12
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： 受委托人簽名：
年 月 日
病歷委托書13
委托人（患者本人）：______________
有效證件號碼：______________
性別年齡聯系電話：______________受托人：______________
有效證件號碼：______________性別年齡聯系電話：______________與患者關系：______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的'代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：□傷殘鑒定 □醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日
患者簽名：______________
受托人簽名：______________（手印）
_______年_______月_______日
（附雙方身份證及關系證明復印件）
病歷委托書14
xx醫院：
本人xxx（身份證號碼xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，現因 xxxxxx需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 xxxxxx無法到你院直接辦理，特授權委托我的 xxx（姓名xxx身份證號碼xxxxxx）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。
特此授權委托。
授權委托人：簽名及蓋章
病歷委托書15
委托人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關系：____________
身份證號碼：____________
委托代辦事項權限：____________
代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定
□醫療保險報銷
□再治療
□司法用途
□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
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