醫院委托書15篇
在委托人的委托書上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現在社會，越來越多的事務需要用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編收集整理的醫院委托書，歡迎閱讀與收藏。
醫院委托書1
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(手印)
20xx年x月x日
受托人簽名：(手印)
20xx年x月x日
醫院委托書2
委托書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：身份證號：電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫院委托書3
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的'患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
醫院委托書4
患者姓名：______；
性別：__；
年齡：__；
病歷號：______
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯系電話： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產生的'后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
醫院委托書5
客戶(患者)： 性別和年齡
有效IDNo。： 地址：
受托人： 性別、年齡、電話：
有效IDNo.： 地址： 與患者關系： □配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□
我因生病住院了。在我住院期間，我報告了我的病情
以及所有診療過程中需要簽署的`知情同意書，我鄭重委托我的代理人在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽署手續。
全權代表的簽名應視為我的簽名。
委托人在同意書上簽字后的后果由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫院委托書6
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手印）______年______月______日
受托人簽名：_______（手印）______年______月______日
醫院委托書7
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委托書8
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的.負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫院委托書9
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業為×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：
×××(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)
法定代表人：×××
×年×月×日
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2.說明
法定代表人授權委托書是企業法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的`范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。
填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍，不能簡單寫“全權委托”，而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。
醫院委托書10
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的'第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫院委托書11
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供之用。
此致醫院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫院委托書12
委托單位：深圳啥啥啥有限公司
法定代表人：張三
法人授權責任人姓名：李四
現委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的'企業貸款事宜并簽署相關文件。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權責任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫院委托書13
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人（患者本人）_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯系電話_
有效證件號碼住址
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名（手印）年月日____時____分
受托人簽名（手印）年月日____時____分
醫師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
醫院委托書14
委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號碼： _________________住址：_________________
受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯系電話：_________________
有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名：_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
醫院委托書15
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
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