醫院委托書

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活中，委托書在處理事務上起到的作用越來越大，相信寫委托書是一個讓許多人都頭痛的問題，下面是小編為大家整理的醫院委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院委托書1

　　現委托我院 ，身份證號： ，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　法人身份證復印件 代理人身份證復印件

xxxx醫院

　　20xx年xx 月 xx日

醫院委托書2

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

醫院委托書3

　　_____________(招標方名稱)：

　　_____________(投標方全稱)法人代表授權__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標文件編號：__________________________)的招標活動，全權代表本公司處理招標活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權人無轉委托權。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

醫院委托書4

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

醫院委托書5

　　患者姓名：______；

　　性別：__；

　　年齡：__；

　　病歷號：______

　　委托人(患者本人)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯系電話： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

　　聯系電話：

　　受委托人姓名：

　　有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

　　聯系電話：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

　　(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽： 受委托人簽：

　　年 月 日 年 月 日

醫院委托書6

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

醫院委托書7

　　科室：XXX

　　床號：XXX

　　住院號：XXX

　　患者姓名：XX

　　性別：XXX

　　年齡：XX歲

　　因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　住址：XXXX

　　聯系電話：XXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時X分

　　代理人簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXX

　　住址：XXXX

　　聯系電話：XXX

　　與患者關系：XXXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時X分

醫院委托書8

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

醫院委托書9

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫師簽名：

　　談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

醫院委托書10

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

醫院委托書11

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

醫院委托書12

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫院委托書13

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業為×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：

　　×××(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

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　　2.說明

　　法定代表人授權委托書是企業法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。

　　填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍，不能簡單寫“全權委托”，而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。

醫院委托書14

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性別：XXXX

　　年齡：XXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性別XXX

　　年齡XXX

　　聯系電話：XXXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXX

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人簽名：XXXX（手印）

　　XXXX年X月X日

醫院委托書15

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXX

　　委托人（患者本人）：年齡

　　受托人：年齡聯系電話：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬

　　□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）年月日

　　受托人簽名：（手印）年月日

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