十八項醫療核心制度（精選20篇）

　　導語：十八項醫療核心制度確保醫院醫療護理質量，規范診療行為，杜絕醫療事故發生，還是醫務人員正常醫療活動中必須遵守的工作規則。以下是由CN人才網帶來十八項醫療核心制度全文，歡迎閱讀。

　　十八項醫療核心制度 1

　　1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，應對病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。

　　2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行必要的體格和輔助檢查，做出初步診斷和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的病人應及時搶救治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥及安全治療的同時，及時請本科上級醫師和專科醫師會診。

　　3、嚴格執行交班制度，對新收病人及重癥病人，首診醫師下班前，應與值班醫師進行病床邊交接，將病人的病情及診療注意事項交接清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、重、危癥病人，首診醫師應負責采取積極措施及時實施搶救;若需檢查、住院，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同檢查、護送;經院內會診因本院診療技術條件所限需轉院者，首診醫師應做好護送轉院的相關工作安排。

　　5、門、急診首診醫師在處理病人尤其是急、危、重癥病人時，有組織相關人員會診、決定收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　6、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

　　7、首診科室應建立病人住院檔案，嚴格按照服務工作流程對病人進行診治，不得推諉病人;對急診搶救病人應爭分奪秒，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治或延遲救治。

　　8、首診科室診治過程中若發現病人有其他科室專業疾病存在，應履行醫院會診制度，及時明確病人的診斷，并作出相應的處理，有轉科必要的由會診科室書面提出意見。

　　9、首診科室通過檢查發現病人非本科疾患時，在給予病人對癥處理的'同時行必要的輔助檢查，及時邀請相關專業科室會診并作出書面意見，并告知病人及家屬目前病情及轉科要求，必須派醫務人員護送病人完成轉科工作。

　　10、對未辦理入院手續、急診科留觀病人需轉上級醫院的，由急診科醫生護送轉院;首診科室對新收入院病人，經科內或院內會診無診療處置條件須轉上級醫院的，由書面提出轉院意見的科室派醫生護送轉院;對涉及多學科、多專業的危重病人由首診科室報醫務科(中、夜、節假日報總值班)協調安排相關專業醫生護送轉院。

　　11、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定，推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和當事科室的責任。

　　十八項醫療核心制度 2

　　醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師、住院醫師查房制度。

　　1、住院醫師查房制度

　　(1)住院醫師查房的主要任務是密切觀察病情變化，在診療計劃原則下對病情作對癥處理，遇到疑難復雜問題及時報告上級醫師決定，住院醫師對所有病人每日至少查房二次。住院醫師查房應按時進行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治醫師的帶領下同時進行，下午主要對重點病人查房。接到護士報告或病人反映，應隨時查房。

　　(2)應重視病人的主訴，并作相應的檢診，不允許不檢查病人就處置。

　　(3)查房發現的病情變化情況，應在病程記錄中記載，并向上級醫師報告。

　　(4)落實醫囑執行情況和檢查報告單，分析檢驗結果，提出進一步檢查和治療意見。

　　(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，如按時服藥、臥床休息、適宜運動、飲食要求等。

　　(6)做好上級醫師查房前的'準備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗報告和所需檢查器材，上級醫師查房時要報告病情，提出要解決的問題，及時做好查房記錄。

　　2、主治醫師查房制度

　　每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接到下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。

　　(1)聽取住院醫師報告和護士的反映，傾聽病人的陳述。

　　(2)對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫師或提交科室病例討論。

　　(3)檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄。

　　(4)檢查醫囑執行情況及治療效果，決定病人出院、轉院等。

　　3、主任(副主任)醫師查房制度

　　每周查房至少2次。主任(副主任)醫師查房前，主治醫師應督促經管醫師作好有關準備，查房時經管醫師簡要報告病情后，作必要的補充。主任(副主任)醫師應認真聽取下級醫師的報告和需要解決的問題，可在病人面前質詢、答疑問題，可當場質詢或答疑，對下級醫師嚴格要求。

　　主任(副主任)醫師查房內容包括：

　　(1)審查新入院、危重病人的診斷、治療計劃。

　　(2)解決疑難病例診療問題。

　　(3)決定重大手術及特殊檢查治療。

　　(4)進行必要的教學工作。

　　(5)審查和決定會診，討論病例。

　　十八項醫療核心制度 3

　　會診是發揮有關專業人員的集體智慧，更恰當地解決疑難病例的診療，提高醫療質量、保障醫療安全的重要環節。會診也是各科室之間或各醫院之間協作的重要形式。

　　1、在病人診療過程中，以下情況應及時提出會診，以保障醫療質量和醫療安全。

　　(1)住院病人住院時間超過7天，經科內三級醫師查房后仍未能明確診斷或尚沒有相對明確的提示診斷線索者。

　　(2)病人雖已確診，但經治療療效不佳或在治療上遇到困難者。

　　(3)病人住院期間出現其他專業的病情變化或伴發其他專業的疾病者。

　　(4)病人病情復雜，同時伴有多系統癥狀或多器官功能損害者。

　　(5)手術時出現需要其他專業的醫師配合者。

　　(6)門診或急診就診的病人因病情需要其他專業的醫師協助診療者。

　　(7)病人或家屬提出要求者。

　　(8)因其他特殊情況，病人所在科的科主任或醫務科認為需會診者。

　　2、各級醫師應嚴格掌握各類會診的指征，不應濫用會診，以免影響其他正常的醫療工作。更不應流于形式。

　　3、會診按照會診的性質分為科內會診、科間會診、門(急)診會診、手術會診、院內多科會診和院外會診，各類會診的組織必須嚴格按照相應的程序。

　　(1)科內會診：由主管醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

　　(2)科間會診：由主管病人治療組的主治醫師提出，主任(副主任)醫師同意，填寫會診申請單。如因本科診療設備的限制，在病人病情允許的情況下，可帶病人到相應專科檢查(如需攜帶病歷的，科室派醫務人員攜病歷一同前往)。

　　(3)門(急)診會診：由首診醫師提出，醫生或護士電話通知被邀請科室的醫師到指定診室會診。首診醫師須寫好門(急)診病歷及初步診斷意見。

　　(4)手術會診：是指在手術過程中需要請其他專業醫師協助處理的會診。由主刀醫師或其上級醫師提出，電話通知相應專業的醫師，應邀者得通知后應立即到場(如因事不能到場應說明原因，并提出代替人)。

　　(5)院內多科會診：是指需要同時邀請3個科或以上的醫師進行會診的情況。由病人所在科的科主任提出會診的目的和要求，并將會診通知書送醫務科，醫務科確定參加會診的科室(部門)人員，并通知有關人員在指定的時間參加會診。會診申請書放在病人住院病歷的最前面備閱。會診的主持人根據病人的具體情況、會診的參加人員等，可相應確定由病人所在科的科主任、醫務科科長或醫院領導主持。

　　(6)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由專科主任提出，填寫《會診邀請函》及《會診申請單》報醫務科審批同意并存檔。若病情危急，科主任可直接電話邀請上級醫院專家后，立即報醫務科，并明確會診時間、被邀請專家的單位和姓名等信息，再由醫務科通知對方醫院醫務科。會診由申請科的專科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。但須在醫務科備案。

　　4、會診(院外會診除外)根據時限要求分為普通會診和緊急會診。

　　(1)普通會診在發出會診邀請后24小時內完成。

　　(2)緊急會診須在確定會診后10分鐘內執行，需要緊急會診時，上述第三條所規定的組織程序均可簡化，責任醫師(主管醫師、值班醫師或首診醫師)應用電話通知被邀請人，之后邀請人應補發會診申請單給被邀請會診醫師。

　　(3)屬于搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知后以最快的速度到達會診指定地點。

　　5、會診邀請科室必須做好以下各項工作：

　　(1)責任醫師要認真、清楚的填寫會診申請單的每項內容，尤其對通知單中的'診斷意見、會診目的、時間、地點、邀請人員、屬普通或緊急會診、申請時間等。

　　(2)責任醫師要認真、清楚的填寫會診申請書內容：包括病人姓名、住院號、病歷摘要、必要的輔助檢查及化驗結果、初步診斷、會診目的、書寫日期等項。并根據第三條所規定的會診邀請人權限，由申請會診邀請人審閱后親筆簽名。

　　(3)會診時，病人的主管醫師及與被邀請會診醫師相應級別的上級醫師必須全程陪同會診并詳細介紹病人的情況。如主管醫師因特殊情況不能在場時，其上級醫師必須指定專人或親自負責代替其陪同會診的工作。如上級醫師因特殊情況不能在場時，本科的二線值班醫師必須在場陪同會診。

　　(4)責任醫師要做好會診前的準備和會診記錄，并實事求是地實施會診意見提出的診療行為。

　　6、會診被邀請人必須做好的工作：

　　(1)未指名的普通會診，由本院主治醫師以上醫師負責。

　　(2)指名的普通會診，原則上由指定的被邀請人負責，如被邀請人不能執行，應與邀請人協商后另行安排其他醫師負責。

　　(3)緊急會診原則由被邀請科室的本院主治醫師以上醫師或二線值班醫師負責。

　　(4)普通會診在接到會診通知后24小時內完成。緊急會診被邀請人須在10分鐘到位。屬于搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知后以最快的速度到達會診指定地點。

　　(5)應邀會診醫師在會診時應做到如下幾點：

　　詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查;

　　會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等;

　　必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續;

　　對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診;

　　會診過程中要嚴格執行診療規范;

　　嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

　　十八項醫療核心制度 4

　　疑難病例：入院一周診斷不明確;住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更;治療效果不佳;院內感染者;疑難重大手術。

　　重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

　　1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

　　2、討論前，主管的`住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程;主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點;主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

　　3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

　　4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

　　5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師(副主任醫師)或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

　　十八項醫療核心制度 5

　　1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

　　2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

　　3 、參加危重患者搶救的'醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　　4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者;執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

　　5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿瓶經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

　　6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

　　7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

　　8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

　　9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

　　10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

　　十八項醫療核心制度 6

　　為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照《醫院管理評價指南(試行)》的要求，制定本制度。

　　(一)手術分級

　　手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　(二)手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

　　1、住院醫師

　　(1)低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

　　(2)高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　2、主治醫師

　　(1)低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

　　(2)高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　3、副主任醫師

　　(1)低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　　(2)高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　4、主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

　　(三)各級醫師手術權限

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

　　2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　3、低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

　　4、高年資主治醫師：可主持三級手術。

　　5、低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　6、高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　7、主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

　　8、資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　9、任何級別醫師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。

　　(四)手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的'審批權限。

　　1、常規手術

　　(1)四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。

　　(2)三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。

　　(3)二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

　　(4)一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　　2、高風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(含70歲以上高齡患者的手術)。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫師負責簽發手術通知單。

　　3、急診手術

　　擬作手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫生又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

　　4、新技術、新項目、科研手術

　　(1)一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫務科備案，并由醫務科負責人審批或提交業務副院長或院長審批。

　　(2)高風險的新技術、新項目、科研手術參照衛生部《衛生部醫療技術臨床應用管理辦法》執行。

　　5、其他特殊手術

　　(1)被手術者系執外國或港、澳、臺護照的人員。

　　(2)被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。

　　(3)70歲以上的高齡病人的手術。

　　(4)器官摘除手術。

　　(5)可能導致毀容或致殘的。

　　(6)已經或預期可能引致醫、患或司法糾紛的。

　　(7)在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的。

　　(8)外院醫師會診主持手術的(異地行醫必須按執業醫師法和衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》執行)。

　　6、外出會診手術

　　本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》和衛生部第42號《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外出手術醫師所主持的手術不得超出其按本制度規定的相應手術級別。

　　7、外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。

　　(五)行政管理

　　1、各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。

　　2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務科，術畢一周內補辦相關手續。

　　3、對違反本規范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任;對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

　　明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

　　十八項醫療核心制度 7

　　為了確保醫療質量和保證醫療安全，病人住院期間在施行手術前《手術分級管理制度》中規定的三級、四級和特殊手術均應進行術前討論(急診手術除外)，一級、二級手術和其他手術根據病情由科主任決定是否進行術前討論。

　　1、術前應認真進行討論和周密準備，每次術前討論原則上全科人員參加。如新開展的手術或重大手術則要求麻醉醫師及有關人員要參加。討論時，必須事先做好準備，主管醫師應收集齊備有關材料加以整理(必要時做出書面摘要，事先發給參加討論的.人員，預作發言準備)。討論時由科主任或科主任委托的主持人(副主任醫師以上)主持，主管醫師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷、鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由主治醫師補充。

　　2、術前討論重點為術前評估、術前準備、手術方案，預計手術中和手術后可能出現的意外及其并發癥，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求以及相應的預防措施等。

　　3、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論依據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。主持人總結科內討論意見。

　　4、術前討論記錄由主管醫師書寫。討論須即時記入科室相關記錄本中，整理后的術前討論意見及結論記錄須在病程記錄中另立專頁，并標明“術前討論記錄”，由科主任或科主任委托的主持人審閱、并親筆簽名以示同意主管醫師的記錄。并隨病歷歸檔。

　　5、術前討論記錄內容包括：討論時間、討論地點、主持人和參加者的姓名、職務(職稱)。病人姓名、性別、年齡、入院時間、擬進行手術時間、最后診斷。參加者發言紀要，重點記錄手術的可行性、術前準備、手術方案、麻醉方式、麻醉和手術中及手術后可能發生的危險及意外、防范措施、術后觀察事項、護理要求等。

　　術前總結按《病歷書寫規范》的規定執行。

　　十八項醫療核心制度 8

　　1、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

　　2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

　　3、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

　　4、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

　　5、新業務、新技術實施過程中，由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

　　6、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面開展。

　　7、科室主任應直接參與新業務、新技術的`開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十八項醫療核心制度 9

　　1、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。

　　2、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

　　3、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的`可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

　　4、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

　　5、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30% 。

　　6、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1600毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

　　急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

　　7、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》 。

　　8、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

　　9、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

　　10、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批 。

　　十八項醫療核心制度 10

　　根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

　　(一)分級原則

　　1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　　3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。

　　(二)分級管理

　　1.“限制使用”的`抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方(醫囑)。

　　2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方(醫囑)。

　　3.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

　　4.緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

　　十八項醫療核心制度 11

　　一、臨床科室

　　1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

　　2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

　　3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

　　二、手術室

　　1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

　　2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

　　3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

　　4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

　　三、藥房

　　1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　四、血庫

　　1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　　2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

　　五、檢驗科

　　1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

　　3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4、檢驗后，查對目的、結果。

　　5、發報告時，查對科別、病房。

　　六、病理科

　　1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

　　2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

　　3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發報告時，查對單位。

　　七、放射科

　　1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3、發報告時，查對科別、病房。

　　八、康復理療科

　　1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

　　3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

　　九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)

　　1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

　　2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3、發報告時查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的'查對制度。

　　十、供應室

　　1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

　　2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

　　十八項醫療核心制度 12

　　一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

　　二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

　　三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

　　五、實施手術安全核查的內容及流程。

　　1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

　　2、手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

　　3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

　　六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　七、術中用藥、輸血的`核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

　　八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

　　九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

　　十、醫務科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

　　十八項醫療核心制度 13

　　住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

　　一、特別護理

　　(一)病情依據：

　　1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

　　2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

　　(二)護理要求：

　　1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

　　2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　3.根據醫囑，準確測量出入量。

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　　5.保持患者的舒適和功能體位。

　　6.實施床旁交接。

　　二、一級護理

　　(一)病情依據：

　　1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

　　(二)護理要求：

　　1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　　5. 提供護理相關的.健康指導。

　　三、二級護理

　　(一)病情依據：

　　1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　　2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

　　3.一般手術后或輕型先兆子癇等。

　　(二)護理要求：

　　1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　四、三級護理

　　(一)病情依據：

　　1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

　　2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

　　3.可以下床活動，生活可以自理。

　　(二)護理要求：

　　1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4. 提供護理相關的健康指導。

　　十八項醫療核心制度 14

　　為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

　　一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

　　二、各醫技科室(醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等)全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

　　三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

　　四、具體操作程序：

　　1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的.情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

　　2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

　　3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”的原則。

　　五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

　　六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

　　七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

　　八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

　　十八項醫療核心制度 15

　　1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓，提高臨床診療水平。

　　2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。

　　3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。

　　4、主管醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因;主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的.問題;副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

　　5、討論記錄由主管醫師書寫，在病程記錄中另立專頁，并標明“死亡病例討論記錄”。內容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業技術職務、死亡病例討論分析記錄隨病歷歸檔。

　　十八項醫療核心制度 16

　　1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。

　　2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

　　3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

　　4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。

　　5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

　　6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。

　　7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的`工作。

　　8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

　　9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。

　　十八項醫療核心制度 17

　　一、病歷書寫的一般要求：

　　(一)病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　(二)病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　(三)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　(四)病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

　　(五)度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米(m)、厘米(cm)、升(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。

　　(六)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

　　(八)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　(九)對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　(十)按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

　　二、門診病歷書寫要求：

　　(一)門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

　　(二)病歷應使用藍色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。

　　(三)病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　　(四)醫師簽字要簽全名。

　　(五)初診病歷書寫要求：

　　1、認真逐項書寫首次病歷，不可漏項;

　　2、有就診日期;

　　3、有患者主訴、病史、查體;

　　4、有檢查、初步診斷、處置;

　　5、有醫師簽名。

　　(六)復診病歷書寫要求：

　　1、有就診日期;

　　2、有患者治療后自覺癥狀的主訴(簡明扼要、重點突出)、治療效果、重要檢查結果;

　　3、有病情變化后的查體;有初診陽性體征的復查;

　　4、有處置、復診時間;

　　5、有醫師簽名。

　　(七)有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

　　(八)病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

　　(九)開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

　　(十)診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

　　三、急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　(一)急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

　　(三)危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

　　(四)搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　四、住院病歷書寫要求：

　　(一)書寫時間和審閱要求：

　　1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷(或表格病歷)。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》(試行)的規定。

　　2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄;24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完成。

　　3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

　　4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

　　5、實習醫師或進修醫師等(未取得我院注冊執業資格的醫師)書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

　　6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。

　　7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

　　8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

　　(二)病程記錄書寫要求：

　　1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

　　2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫;書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。

　　對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

　　3、日常病程記錄內容包括：

　　(1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

　　(2)患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。

　　(3)與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

　　(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

　　(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

　　(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

　　(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

　　(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

　　(9)患者死亡后，其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

　　(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

　　(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

　　(12)輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。

　　(13)患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人(委托人)的簽名。

　　4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系(副)主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

　　5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

　　6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

　　7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

　　8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

　　9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的.藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

　　10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

　　(三)專項記錄書寫要求：

　　1、手術患者的病歷必須書寫術前小結;患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期;急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

　　2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

　　3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

　　4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

　　5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

　　6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

　　7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

　　(四)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　(五)醫患合同書寫要求：

　　1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

　　2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

　　3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

　　4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代替寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

　　5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

　　6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

　　7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

　　(六)檢驗和檢查報告單書寫要求：

　　1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

　　2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

　　3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

　　4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

　　5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

　　6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

　　7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

　　8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字。

　　9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

　　十八項醫療核心制度 18

　　一、計算機安全管理

　　1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

　　2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

　　3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

　　4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

　　5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

　　6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

　　7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

　　二、網絡使用人員行為規范

　　1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

　　2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

　　3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

　　4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

　　5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

　　6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

　　7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

　　8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

　　9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

　　三、網絡硬件的管理

　　網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

　　1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信線路。

　　2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

　　3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的`，應提前通知網絡管理人員。

　　4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

　　四、軟件及信息安全

　　1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

　　2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

　　3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

　　4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

　　5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。 更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

　　十八項醫療核心制度 19

　　第1項首診負責制度

　　（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

　　（二）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。

　　（三）首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診。

　　（四）被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。

　　（五）兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。

　　（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

　　（七）首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。

　　（八）首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經治醫師（必要時由醫務科或總值班）先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

　　（九）首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

　　（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

　　第2項三級查房制度

　　（一）三級醫師是指科主任或主任（副主任）醫師、主治醫師、經治醫師。

　　（二）科主任、主任（副主任）醫師查房每周1—2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

　　（三）主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

　　（四）經治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

　　（五）上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

　　第3項會診制度

　　（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫師及以上職稱醫師完成會診。

　　（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。會診醫師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

　　（三）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

　　（四）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫會診申請單。常規會診應邀醫師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。

　　（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經醫務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

　　（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，與有關醫院聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

　　（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

　　（八）門診間會診：由本專業主治醫師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。

　　第4項分級護理工作制度

　　（一）根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

　　（二）特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

　　（三）一級護理：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

　　（四）二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

　　（五）三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

　　（六）特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。

　　第5項值班與交接班制度

　　（一）各科室每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。

　　（二）值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。

　　（三）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。

　　（四）值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。

　　（五）值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。

　　（六）值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

　　（七）每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

　　（八）接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。

　　第6項疑難病例討論制度

　　（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科協作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

　　（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫務科、院領導參加。

　　（三）經治醫生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

　　（四）經治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

　　（五）參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

　　（六）經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

　　第7項急危重患者搶救制度

　　（一）發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。

　　（二）醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

　　（三）搶救由科主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

　　（四）按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。

　　（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

　　（六）護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的.藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

　　（七）搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。

　　（八）簡明扼要地將搶救經過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

　　第8項術前討論制度

　　（一）對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

　　（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，全科醫師、護士長、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關專科人員參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。

　　（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

　　（四）經治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。

　　第9項死亡病例討論制度

　　（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

　　（二）討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。

　　（三）討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

　　（四）討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。

　　（五）經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

　　第10項查對制度

　　（一）臨床科室

　　1、開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

　　2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

　　3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，必須經兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執行。輸血時須注意觀察，保證安全。

　　（二）手術室

　　1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

　　2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

　　3、嚴格執行手術安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。

　　（1）麻醉實施前：由麻醉醫師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。

　　（3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

　　（4）手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查后確認簽字。

　　（三）藥房

　　1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

　　2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　（四）輸血科

　　1、接收血標本時

　　（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規范。

　　（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

　　（3）對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規范的，輸血科應拒收。

　　2、血型鑒定前、后

　　（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh（D）血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。

　　（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

　　3、交叉配血試驗前、后

　　（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息，包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

　　（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發血者登記發血。

　　（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

　　（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

　　4、發血時

　　（1）發血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規格、數量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

　　（2）發血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。

　　（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

　　（五）檢驗科

　　1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

　　3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

　　4、檢驗后，查對目的、結果。

　　5、發報告時，查對科別、病房。

　　（六）病理科

　　1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

　　2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

　　3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4、發報告時，查對科別。

　　（七）醫學影像科

　　1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

　　4、發報告時，查對科別、病房。

　　（八）理療科及針灸室

　　1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。

　　3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。

　　4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

　　（九）供應室

　　1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

　　2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

　　4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

　　（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

　　1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3、發報告時，查對科別、病房。

　　（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

　　第11項手術安全核查制度

　　（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

　　（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

　　（三）手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

　　（四）實施手術安全核查的內容及流程。

　　1、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

　　2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

　　3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　4、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

　　（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。

　　（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

　　（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

　　（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

　　（十）醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

　　十八項醫療核心制度 20

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的'尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

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