社會信用代碼

　　(身份證號碼)

　　住 所

　　經營場所

　　倉庫地址

　　主體業態

　　經營類別

　　規模大小

　　1.□食品銷售經營者：□食品貿易商□商場超市□便利店□食雜店□藥店

　　□網絡食品銷售商□食品自動售貨銷售商

　　□中央廚房經營者

　　2.□餐飲服務經營者：□餐館經營者：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　□中央廚房經營者

　　□集體用餐配送經營者

　　3.□單位食堂：

　　按單位性質：□學校食堂□托幼機構食堂 □養老機構食堂 □機關食堂

　　□企事業單位食堂 □工地食堂□其他單位食堂

　　按規模大小：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　備注：是否含網絡經營：□是，□否；

　　如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

　　經營項目

　　1.□預包裝食品銷售

　　□不含冷藏冷凍食品

　　2.□散裝食品銷售

　　□不含冷藏冷凍食品 □不含直接入口食品

　　3.□特殊食品銷售

　　□不含保健食品 □不含特殊醫學用途配方食品 □不含嬰幼兒配方乳粉

　　□不含嬰幼兒配方食品

　　4.□其他類食品銷售

　　5.□熱食類食品制售

　　6.□冷食類食品制售

　　□不含肉類冷食 □不含植物類冷食

　　7.□生食類食品制售（特指生食海產品）

　　8.□糕點類食品制售

　　□不含裱花糕點

　　9.□自制飲品制售

　　□不含鮮榨飲品 □不含生鮮乳飲品 □不含自制配制酒制售

　　□不含自釀酒制售

　　10.□食品半成品加工（限中央廚房經營項目，按制售類項目半成品填寫）：

　　11.□其他類食品制售

　　經濟性質

　　□企業□個體工商戶□農民專業合作社 □其它

　　職工人數（人）

　　應體檢人數（人）

　　郵政編碼

　　E-mail

　　保證申明

　　申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

　　申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

　　民　　族

　　職　　務

　　戶籍登記住址

　　證件類型

　　證件號

　　固定電話

　　移動電話

　　法定代表人（負責人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日

　　備注：食品經營單位法定代表人(負責人)應當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。

　　本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。

　　謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。

　　簽字（蓋章）：

　　年 月 日

　　（身份證件復印件粘貼處）

　　備 注

　　食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

　　食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的.主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。

　　謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。

　　簽字（蓋章）： 年　　月　　日

　　保證申明

　　申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

　　申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業主）（簽名）：

　　年 月 日