醫院依法執業自查報告

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醫院依法執業自查報告1

　　一、目的意義

　　按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻血法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《品和管理條例》、《性病防治管理辦法》、《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《放射診療管理規定》、《醫療機構臨床實驗管理辦法》等法律法規的有關要求，通過集中開展專項整治行動，增強我縣醫療機構依法執業意識，規范依法執業行為，消除監管盲點，規范完善農村三級醫療衛生服務體系和以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，切實維護人民群眾的基本醫療安全。

　　二、檢查范圍

　　依據“屬地化管理”的原則，對縣轄區內的醫療機構進行監督檢查。此次檢查范圍包括：縣境內所有一級醫療機構、二級醫療機構、民營醫療機構、疾病預防控制機構、母嬰保健機構、皮膚病防治機構。

　　三、檢查內容

　　重點從以下方面進行檢查：

　　（一）依法執業情況：檢查醫療機構各種執業許可證的有效情況和執業范圍；檢查衛生技術人員的資質情況（執業人員按相關法律法規取得相應資質）；檢查科室管理情況（科室管理規范，制度健全，不得出租承包科室）；醫療廣告情況（醫療廣告必須取得《醫療廣告審查證明》，廣告內容應符合規定）。

　　（二）病歷管理：檢查是否建立病歷管理制度，設置專門科室或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案保存管理工作；檢查病歷書寫是否規范等。

　　（三）處方管理：檢查處方書寫及開具是否符合基本要求；處方調劑是否規范；檢查處方的封存及銷毀是否按照規定要求執行。

　　（四）麻醉和管理：檢查是否按照要求對麻醉和進行管理（設施、人員、記錄）、采購和儲存、使用及安全管理；處方管理。

　　（五）母嬰保健技術：檢查機構及人員資質、依法執業情況、科普宣傳、婚前醫學檢查、孕產期保健、產前診斷、嬰兒保健、衛生保健指導以及報告制度執行情況。

　　（六）性病診療：檢查機構及人員資質，從事性病診療的專業技術人員（包括醫療、檢驗人員）是否經過專業培訓并取得《省性病診療專業技術人員培訓合格證》；單位是否有2名以上從事性病診療專業工作五年以上的醫師；檢查科室設置及依法執業情況。

　　（七）傳染病防治管理：檢查工作制度以及疫情報告執行情況；檢查診療程序及科室設置是否合理等。

　　（八）醫院感染管理：檢查預防控制措施落實情況以及人員培訓是否到位。

　　（九）醫療廢物管理：重點檢查醫療廢物管理（是否按規定分類收集、包裝醫療廢物、職業安全防護是否符合相關要求、是否按要求對醫療廢物進行登記、運輸、按要求對醫療廢物進行暫存，醫療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求，警示標識明顯）；檢查污水處理情況。

　　（十）放射工作情況：檢查機構資質；執業管理（是否具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器，從事放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷的人員是否符合《放射診療管理規定》的'要求；檢查放射診療人員是否進行個人劑量監測、職業健康檢查，是否參加專業級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業健康、教育培訓檔案）；檢查工作場所防護措施落實情況。

　　（十一）臨床用血管理：重點檢查是否設立獨立的輸血科（二級以下醫院設立血庫），并符合《省醫院輸血科（血庫）基本標準》要求；是否建立健全各類規章制度、操作規程和人員崗位責任制；檢查血液的使用管理情況；檢查血液儲存及消毒監測等情況。

　　（十二）臨床實驗室管理：檢查機構和人員資質（實驗室是否由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫療機構實驗室負責人是否經過省級培訓、實驗室專業技術人員具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格）；檢查科室設置情況以及執業管理。

　　四、檢查方式

　　采取暗訪與現場檢查相結合的方式，查閱病歷、處方等相關資料，詢問醫務人員，對每一家醫療機構利用半天至1天時間進行全面監督檢查。

　　五、工作步驟

　　（一）宣傳發動階段（8月27日至8月28日）縣衛生局組織各醫療衛生單位召開專項整治工作會議，下發有關標準和實施方案。

　　（二）自查整改階段（8月29日至9月3日）。各醫療機構按照本方案確定的檢查內容，結合本醫療機構實際開展自查，詳細掌握各醫療機構基本情況，對檢查中發現的問題，認真組織整改。8月30日前將自查報告和醫療機構基本信息加蓋單位公章后，上報至縣衛生監督執法局醫療衛生監督科。

　　（三）執法檢查階段（9月4日至9月27日）。縣衛生監督執法局組織專家對照檢查標準和內容對各醫療機構進行檢查，對檢查中發現的違法違規行為做出相應處理。

　　（四）匯總階段（9月28日至9月30日）。檢查完畢后，將檢查情況匯總，將檢查結果和檢查中發現的嚴重違法問題上報縣衛生局辦公會研究，依法對存在嚴重違法行為的醫療機構給予行政處罰。

　　（五）復查提高階段（10月1日至10月10日）。針對存在的問題改進情況，縣衛生監督執法局要組織復查，并將復查結果在全縣通報，對整改迅速、措施到位的單位給予表揚；對改進緩慢或未改進的給予通報批評，并根據復查情況從重給予相應行政處罰。

　　六、工作要求

　　（一）切實加強領導，認真組織實施。此次醫療機構專項整治是規范基層醫療市場秩序，凈化就醫環境，維護群眾健康權益的一項重要舉措。各醫療機構要高度重視，認真自查，落實工作責任，務求實效。

　　（二）加大執法力度，落實執法責任制。各醫療機構要認真查找自身執業過程中的薄弱環節，集中力量，突出重點，杜絕非法行醫行為，杜絕無證行醫，杜絕本單位醫療衛生服務領域的違法執業行為。

醫院依法執業自查報告2

市衛健行政綜合監管科：

　　關于印發《XX市醫療機構依法執業自查工作方案》的通知精神要求，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實際，執業范圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實情況報告如下：

　　一、領導重視分工明確

　　接到通知后我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長為組長，醫務科、護理部負責人為副組長，各相關業務科室為成員的自查領導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實，并取得了明顯工作效果。

　　二、自查基本情況

　　1.機構自查情況：我院性質為非營利性民營醫療機構，位于XXXXXXXXX號。法人：XXX，主要負責人：XXX。醫療機構等級為二級未定等綜合醫院。執業許可證有效期限至20xx年X月X日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開展醫療活動，未聘用非衛生技術人員和違規開展超范圍的臨床診療活動。并按規定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫療工作的順利進行。由于醫院環境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無職業病診斷資質。

　　2.人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質證書，執業地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正后也正在辦理相關變更手續，我院從未對未取得執業醫師、護士執業及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開展執業活動和出具《醫學證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗并設立監督電話和意見箱對外公開。

　　3.藥械自查情況：本月經自查我院建立了完整的.藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規情況發生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規用血情況發生。

　　4.醫療技術臨床應用情況：經自查我院各臨床科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規范檢查、規范治療，按照操作規范處置病人。無未經備案開展限制或禁止臨床應用的醫療技術，進入臨床應用。

　　5.醫療質量管理情況:按照衛生醫政管理的有關規定，醫院加強醫療、護理質量管理。成立了醫務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量不斷提高醫療質量和服務水平。

　　6.傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時網上上報疫情。并批準建有艾滋病監測點，發現傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫院診治，同時按季節做好各類傳染病防治和監測工作。本月無違規收治傳染病情況發生。

　　7.母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執業醫師診治處置患者嚴格按照執業規范要求執業無超范圍執業行為發生。

　　8.放射診療自查情況：我院經自查放射診療人員資質、防護監測、環評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業健康檢查規范。

　　9.中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質均符合執業行為。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。

　　10.醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考核制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。

　　三、存在的不足

　　一是民營醫院醫護、藥技人員流動性較大，人員不穩定醫療專業技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫療機構進修學習不多，知識更新的周期長一定程度上影響了醫療服務水平，向更高層次提高。

　　二是醫院經費不足有些醫療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業務的深入開展，造成醫院規范化發展后勁不足。

　　三是醫院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執行上有不足。

　　四、自糾措施

　　一是以此次自查工作為契機，在上級業務主管部門指導下，認真執行國家法律法規，規范醫院各項執業行為。

　　二是按照自查工作方案，定期核查執業許可范圍和醫護、藥技人員依法執業行為。

　　三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫護、藥技人員堅強崗前依法執業培訓及時變更執業注冊地點，在考取執業資格并注冊后才準獨立上崗。

　　四是強化管理措施優化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業水平。

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