醫療安全自查報告（優秀15篇）
在經濟飛速發展的今天，報告的用途越來越大，報告具有雙向溝通性的特點。其實寫報告并沒有想象中那么難，下面是小編整理的醫療安全自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫療安全自查報告1
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，我們在門診范圍內進行了醫療安全自查。自查內容包括醫療質量、服務質量、應急管理三部分。檢查工作按三個步驟進行，即：教育階段、自查階段、整改階段。通過醫療安全自查工作，強化了醫療文件的書寫規范和醫療護理技術操作，增強了醫護人員的法律意識、責任意識、職業風險意識，消除了門診醫療安全隱患。
醫療安全和質量是醫院生存和發展的生命線。自《醫療事故處理條例》實施以來，醫療事故處理呈現出“糾紛多、類型廣、處理難”的特點。不重視醫療文件書寫，違背診療常規、操作規范及工作制度，以及服務態度不好等原因是引發醫療事故和糾紛的`主要問題。誤診、急救等醫療事故在醫療糾紛中占有較大比例。為了加強醫療質量管理，保障門診醫療安全，20xx年4月27日至5月1日，我們在門診范圍內進行醫療安全自查。醫療安全自查的內容包括醫療質量、服務質量、應急管理三部分。通過強化醫療安全意識，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態。
醫療安全檢查的步驟
1.教育階段
門診部組織召開門診醫務人員會議，重申醫療安全的重要性，選擇1—2件醫療安全案例會上宣讀，提高醫務人員的安全防范意識，消除醫療安全隱患，減少醫療差錯，杜絕醫療事故。將醫療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。
2.自查階段
此次醫療安全自查加強了“自查”這一環節，目的是為了發揮科室主觀能動性，使科室負責人和每一位醫技人員善于發現問題，主動解決問題。
自查中發現的主要問題是：
一是門診醫生嚴重不足，內科、外科、五官科、牙科都只有一個醫生，成為單打獨斗局面，一但某個醫生生病或者有事，該科室就得關門。發熱門診最為突出，有科室無人員。專家門診名存實亡，沒有專家到門診上班，名不符實，沒有發揮出專家作用。二是門診病歷書寫不規范或缺失，部分門診制度不齊全、不完整。三是沒有危重病人記錄、會診記錄本。以上幾點不但影響病人就診，而且最容易產生醫療糾紛和事故。因此必須增加醫生數量和加強醫療質量，強化專家門診的管理。加強門診病歷的書寫，完善各種記錄。
3.整改階段
此次自查寫出書面督導材料，要求各科對自查中發現的不足和隱患限期進行整改。門診是反映醫院質量管理、技術水平、服務水平的窗口。開展醫療安全自查，目標在于牢固樹立“以人為本、質量第一”的思想，增強醫務人員的法律意識、責任意識、職業風險意識和質量服務意識。
此次醫療安全自查改變了傳統的檢查模式，強化了自查過程和整改過程，變被動為主動，發揮醫務人員的主觀能動性�？剖曳e極行動起來，進行自查、整改，醫技人員對醫療安全的細則更加了解，印象更加深刻。
醫療安全自查報告2
根據“惠州市加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求 ，我院領導高度重視，成立專項整頓工作領導小組，參照《醫療質量管理辦法》對我院的醫療質量和成在的安全隱患進行了認真檢查，現就自查結果及整改措施匯報如下：
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責任制，職責明確，責任到人。 制定了與醫療安全質量相關的各項醫療管理職責制度。建立了每月定期召開科主任醫療安全質量管理例會、每季度定期召開中層干部醫療安全質量管理例會，醫療安全質量管理由科室自查和醫院醫療質量管理委員會檢查相接合。醫院醫療質量管理委員會定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
通過召開大會和領導下科室參加晨會及建立醫院微信平臺的形式，對全員進行醫療質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全
責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科及時召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初制定的院內醫學繼續教育培訓考核計劃，定期進行“三基三嚴”培訓考核，參考率、合格率務達95%以上。
(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發事件的應急預案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應及死亡病例的網絡直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫療糾紛防范和處理制度”。
二、存在問題：
(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的`地方：
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象：
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:
1、病程記錄中陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
(一)進一步加強醫療質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
進一步加強對醫務人員胡醫療質量安全教育，增強安全意識，提高醫療質量。加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓，認真組織學習《醫療質量管理辦法》。
(二)進一步加強監督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。
1、進一步加強監督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。
2、加強三基訓練與考核，提高醫務人員的技術水平。
3、進一步加強醫院感染的監控。
4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
5.進一步加強傳染病的管理。
(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育，提高醫務人員的服務水平和責任心，構建和諧的醫患關系。
醫療安全自查報告3
為加強我們門診部安全管理，防范各類醫療事故的發生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導。
中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。
二、完善制度，強化落實
為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易過敏的.青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務質量。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規范。此舉不但進一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，提高了醫療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的目標。
醫療安全自查報告4
在醫院的領導重視下，針對當前某些醫療單位存在的不良醫療行為，全院進行了全面的自查自糾的工作檢查。檢驗科對科內的管理、質量、安全、服務等方面進行了全面的自查自糾檢查。經過三天的自查自糾，對照相關的醫療規章制度，發現了一些存在的.隱患，制定了相關的措施。簡要總結如下：
1、標本質量情況 大部分標本合格，不合格標本有拒收記錄及重抽處理。存在問題：與護理部及各區護理溝通不夠充分，要更加全面和及時地反映抽血中存在的質量問題。措施：季度將相關的標本質量以表格的形式向護理部反映，以促進檢驗前質量的改進。
2、室內質量控制全部開展項目都能堅持每天進行室內質量控制，有記錄，對失控點有分析，有處理。質量控制良好。
3、室間質量控制能按年度參加佛山市、廣東省、衛生部的各類項目的室間質量。有記錄及反饋分析，有質量負責人的嚴格控制。同類分析儀器有測定數值的定期比對，數據顯示，不同分析儀器間測定結果在合理的可接受范圍內。
4、危急值報告制度 各實驗室都能認真執行，有記錄及處理。存在問題，發現1例假性危急值處理不當。措施：加強工作人員業務能力的學習及培訓，不斷提高其自身專業能力。對危急值的處理及報告進行規范及貫徹。要求人人過關。
5、對危險品、安全用電、火災隱患進行清查。危險品進行上鎖管理，有使用登記。未發現用電、電器使用安全隱患。未發現潛在的火災隱
患。消防器材合格并按要求存放。
6、服務能力 能按時發報告，檢驗報告及時率達95%。服務滿意度達90%。評分為時84分。服務水平和質量仍要不斷提高。加強思想及職業道德教育，樹立行業新風，創建文明服務窗口。
本次自查自糾檢查，對提高我科檢驗質量有很大的促進作用，對保障醫療安全，消除醫療隱患有著積極的意義。
醫療安全自查報告5
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，
5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。
7、落實會診制度的執行。
8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。
9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。
11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實
12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
(1)做好入院時的溝通讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的'名字，并知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫護之間的溝通落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。
醫療安全自查報告6
本院作為醫療衛生機構，服務對象是廣大人民群眾，安全問題格外重要。我院嚴格按照關于項城市衛生局印發《項城市安全生產大檢查方案》的通知，把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重視并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。根據上級文件的精神要求，切實做好2016年年間的安全生產工作，我院在此期間開展了一次安全生產隱患排查檢查，現將排查情況報告如下：
一、 成立安全生產隱患排查領導小組，完善安全管理制度
為建立健全日常防范和突擊檢查組合結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的安全生產隱患排查領導小組。逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安全防范、突發事件應急處理工作預案等一系列規章制度;并按工作要求明確分工，責任到人。安全生產檢查小組負總責，逐級明確分工，明確責任，層層落實責任制。對由于未落實工作而造成重大損失、醫療事故、治安和火災事故等，導致人民財產損失及人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。
二、 加強醫療保障和醫療救治工作
加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常工作狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需要和醫療救治需要;按照有關規定，做好
法定傳染病及其他突發公共衛生事件的`報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。
三、 加強防火、防盜等公共安全工作
在安全生產隱患排除領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的排查。徹底檢查各個生產部門的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢;壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。
四、 完善值班制度，確保通訊暢通
落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。
醫療安全自查報告7
為了認真貫徹落實市衛生局關于做好上半年醫療安全專項檢查活動方的精神安排，以病人為中心，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價指南（2008）年版》和陜西省有關衛生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
一、全員重視，認真組織安排：
我所自收到《蓮湖區衛生局轉發〈衛生部關于2008—2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關于衛生所審核的相關規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫療質量水平。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C構自查情況：單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”，性質為個體，位于西安市蓮湖區勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有蓮湖區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借�，F有床位3張，診療科目為內科；業務用房面積68平方米。
（二）人員自查情況：我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關執業資格并注冊，同時在蓮湖區衛生局備案，屬合法行醫，開業一年來，從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開。
�。ㄈ┰\療范圍的自查：我所是蓮湖區衛生局批準建立的一所個體所有制的醫療服務機構，注冊執業范圍是內科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關制度法規行醫，全部醫療活動都在內科診療范圍之內，從不進行與執業范圍不相關的診療活動，從未超出核準登記的執業范圍，從未以任何形式發布醫療廣告，，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展業務范圍以外的診療活動。
�。ㄋ模┨岣叻⻊召|量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的'執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（五）院內交叉感染管理情況：院內感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
�。┕腆w醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。
�。ㄆ撸┮淮涡允褂冕t療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實業發展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
�。ò耍┽t療文書的自查，醫療文書不僅是日常醫療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書必須進行規范化，嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫院和交大醫學院附屬醫院向相關專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫務人員的醫療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。
（九）疫情管理報告情況：我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。
�。ㄊ┧幤饭芾碜圆榍闆r：經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價指南（2008）年版》和陜西省關于衛生所評審的有關標準，全體醫務人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查，并向蓮湖區衛生局提交自查報告。
三、存在問題
一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；二是有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提社區高醫療服務質量和技術服務水平，為創建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應有的貢獻。
醫療安全自查報告8
我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。
一、自查情況
（一）我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。
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1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。
2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。
3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的`問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無群體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。
4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。
二、存在的問題
1.建立醫療安全信息平臺。
2.探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統�；蛑贫瘸鲆荒陜燃尤肴♂t責險統保計劃。
3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。
4.強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。
5.建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。
6.在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。
7.與急救中心建立聯動協調制度不健全
8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善
9.投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系
10.開設簡易門診及與之配套的取藥窗口
11.醫院未開展志愿者在醫院活動
三、改進措施
1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。
2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。
3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。
4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。
醫療安全自查報告9
根據都衛[20xx]55號文件精神，為進一步加強醫療質量管理、規范醫療行為、防范醫療風險、建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，按照衛生局決定從20xx年6月1日—9月10日，在全院積極開展“醫療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現將自查自糾情況及整改方案報告如下：
一、自查情況
1.能認真組織全院醫務人員再次學習十三項醫療核心制度
2.三級醫師查房制度
3.疑難病例討論制度
4.會診制度
5.危重患者搶救制度
6.手術分級管理制度
7.術前討論制度
8.死亡病例討論制度
9.查對制度
10.醫生交接班制度
11.新技術準入制度
12.病歷管理制度
13.臨床用血審核制度
1.努力加強安全意識，加強對外科、婦產科、急診等重點科室的管理，加強值班、交接班，節假日期間當班人員執行制度情況的督查管理，全體醫務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。
2.按照《江蘇省手術分級管理規范（20xx版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。
3.認真排查無資格執業和衛技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。
4.醫療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫療廢物流失。
5.能按照《病歷書寫規范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。
6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規范。
7.按照《醫院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。
8.無醫療質量安全事件，明確醫療安全事件上報時間。
9.門急診、病房、藥房、護理、婦產科24小時值班，并有安全監控。
二、存在問題
1.六月份嚴格執行手術分析管理。7月份有松懈現象，有自認為安全的情況下超范圍手術。
2.有個別人員混崗。
3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規范。
4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。
5.臨床合理用藥達不到規范要求。
三、整改方案
1.進一步加強條例、規范和衛生局醫政管理要求的.學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。
2.認真研究落實杜絕人員混崗。
3.加強醫療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。
4.加強《病歷書寫規范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執行績效兌現。
醫療安全自查報告10
為加強醫療安全管理，貫徹落實各項規章制度和法律法規，強化醫務人員質量安全意識，不斷規范診療行為，鞏固醫療質量萬里行活動成果，防范各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，按照衛生局轉發的文件“關于進一步加強醫療機構醫療安全管理的通知”的要求，我中心醫療安全領導小組于20xx年7月10日下午召開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫療安全管理專門會議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個社區衛生服務站進行了全面的醫療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、加強領導，認真組織安排
為使該項工作順利開展社區衛生服務中心成立了醫療安全管理工作領導小組。切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理；要明確科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機構管理自查：中心及各站均有衛生局下發的機構執業許可證，且均在有效期內使用。能嚴格按照執業許可范圍內行醫，無跨范圍執業情況，無對外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內感染管理情況：
建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
對所有醫療廢物進行分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。
4、一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療廢物集中處理中心收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣等情況。
5、醫療文書自查情況：能夠嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫規范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，
藥品劑量、品名、規格、數量、用量、用法、核對、調配等規范、準確。現已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規范
認真貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《威海市衛生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關文件，積極推進合理檢查、合理用藥。
認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實措施推進合理用藥工作。
7、醫療糾紛處理及時有效，醫患關系和諧
按照省衛生廳《關于進一步完善醫患溝通制度的.意見》，改進服務態度，加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通的制度體系；積極開展平安醫院建設，為醫患雙方創造良好的診療環境；認真貫徹落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站
設立專門意見箱、投訴電話，中心設專人分管接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療質量，全年共接患者投訴3起，經溝通全部達到滿意解決。
三、存在上述問題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執業現象較為突出。
2、個別醫務人員專業技術水平有待提高，責任心有待進一步加強，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規范。
3、“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。
四、整改措施
1、加強領導，健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。
2、嚴格執行核心制度和診療規范，不斷提高醫療質量安全管理水平。要嚴格執行各項醫療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規和技術規范，制定并落實崗位職責。狠抓醫務人員“三基三嚴”訓練，廣泛開展臨床醫療、護理、醫技、院感和后勤崗位專業技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，
人人注重醫患溝通、防范醫療風險，自覺做到依法行醫、規范服務。要制定完善加強醫院安全管理的制度措施，強化對醫務人員、實習進修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。
3、有效防范和處理醫患糾紛，積極構建和諧醫患關系。要認真貫徹落實《衛生廳關于進一步完善醫患溝通制度的意見》，進一步完善醫患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務信息公開制度、醫患溝通評價制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務理念，加強對醫務人員的醫德醫風教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關心愛護患者，增進醫患信任。醫務人員要自覺遵守道德行為規范，語言文明，態度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務。二是及時公布醫療服務信息、醫療服務價格、醫療服務費用，增加醫療服務透明度。三是要建立醫患溝通評價制度，將醫患溝通作為常規項目，納入醫療質量考核和醫護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。四是對醫患矛盾和糾
紛實行分級預警機制，并制定醫療安全事件的應急處理預案。一旦發生醫療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響，同時，做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。
4、嚴格執行醫療質量安全事件報告制度，建立醫療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發生重特大醫療質量安全事件或存在嚴重醫療質量安全隱患的醫療機構負責人，進行醫療質量安全告誡談話，并依法對相關責任人進行嚴肅處理。
5、針對存在的問題，責任到人，逐條糾正。如對無證人員調離醫療崗位，責令其加強學習與培訓，持證上崗。
醫療安全自查報告11
為深入貫徹衛生部20xx年醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動有關要求，進一步規范醫療行為，提高醫療質量和服務水平，保障市民就醫安全，我院根據《xx市衛生局關于開展20xx年度醫療質量安全綜合檢查的通知》進行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，認真組織安排：
我院收到《xx市衛生局關于開展20xx年度醫療質量安全綜合檢查的通知》后，院領導非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規范和《衛生部關于印發〈三級綜合醫院評審標準(20xx年版)〉的通知》進行認真細致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀念;加強領導，統一思想;精心組織，具體落實;嚴格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我院醫療質量水平。
二、自查基本情況
各科室對照《xx西省醫療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規范和《衛生部關于印發〈三級綜合醫院評審標準(20xx年版)〉的通知》，針對執行崗位職責制度、14項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查和提出了整改措施，醫院和各相關科室均寫出自查整改報告。醫院醫療質量檢查領導小組于7月27日對全院各科室進行了一次認真細致的檢查，檢查中發現某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中未執行核心醫療制度如：發藥時未嚴格查對;病例書寫不規范;技術操作不規范;未嚴格執行交接班制度;有些科室成員服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。檢查領導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行;要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
三、存在問題
1、個別臨床醫師對醫療安全的意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書寫不及時，病歷內涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。
2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現象。
3、核心制度落實有不到位的現象。例如：三級查房制度記錄內容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現象。
4、醫患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規范現象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現象。
5、手術科室有上級查房不及時、術前討論不詳細、重大手術的危機預案記錄不全現象。
6、合理檢查、合理用藥有不規范現象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現象，合理用藥特別是抗生素使用欠規范。
7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監測，提供的藥學服務走于形式。
8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。
9、護理管理還有不到位的現象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過于簡單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現象。
10、醫院控制院內感染三級網絡監測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專門的高危新生兒搶救區域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。
11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現在重大手術、致殘手術、危重病人管理上報審核欠規范。
四、整改措施
通過檢查對于發現的問題及可能出現不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認真的評估、分析及整改。
1、認真加強醫療法律法規的學習，醫務科組織全院醫務人員認真學習《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫療機構臨床基礎考評標準》依法執業，規范醫療行為。完善醫療質量控制體系和管理體系，做好全過程的醫療安全教育活動，強化和提高全體醫務人員的安全意識。
2、醫院及各科室、各部門把醫療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負責人是醫療安全目標責任的第一責任人。
3、醫務科、質管科、護理部組織全院醫務人員認真學習14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。
4、醫務科組織全院醫技人員認真學習《醫療文書書寫規范》《病歷書寫規范(試行)》《處方書寫規范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內容完整、內涵質量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規范。醫務科嚴格執行醫院的《病歷處方書寫規范及獎罰規定》。
5、加強院內感染管理，充分發揮三級網絡的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內感染發生率。
6、加強醫患溝通，要求嚴格執行醫院的知情同意書的內容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫患溝通。
7、建立臨床藥師制度，著力培養四名臨床藥師，開展藥物不良反應監測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫技科室密切協作，搞好臨床服務工作。
8、加強護理質量管理工作，組織臨床醫護認真學習護理級別的有關文件，醫生要以病情確定護理級別，護士要按醫囑做好級別護理。同時認真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質的提高，持續不斷的提高護理質量。
總之，我們要在上級衛生行政部門的領導下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認真開展醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動，依法執業，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實各項規章制度，確保我院工作安全有序。
醫療安全自查報告
為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執行。
7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。
8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。
9、針對醫院查房的`各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行�？频臉I務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。
醫療安全自查報告12
為給患者提供安全、有序的就醫環境，增強醫院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生產工作，如強化責任意識、普及安全生產知識、增強全院職工的安全意識、定期開展專項檢查等，及時消除了安全隱患�，F就我院安全生產工作匯報如下：
一、強化安全生產責任
我院領導高度重視安全工作，進一步落實“一崗雙責”制，將安全生產工作納入醫院管理的重要內容，已形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業一起抓，齊抓共管模式。
一是進一步完善工作機制。為加強管理，我院完善了《醫院安全生產管理制度》、《醫院安全生產檢查制度》、《醫院安全生產獎懲制度》、《消防安全預案》、《非醫療安全隱患防范措施》、《突發事件應急預案》、《特種儀器、設備管理、使用制度》、《安全生產崗位職責》等一系列規章制度，并根據崗位特點及存在的安全隱患，出臺了《安全管理制度和崗位安全責任制度》;院長親自部署工作，按照醫院責任分工，責成分管領導組織相關科室，召開安全生產專題會議，落實具體工作，并成立安全檢查組，定期開展安全生產專項檢查。
二是加強宣傳教育。為加強安全生產教育，提高全院職工的責任意識，醫院開展“安全月”活動，召集相關科室人員從消防安全、設備安全、醫療安全等方面進行集中學習，特別是特種作業人員進行宣傳教育和培訓，提高職工安全生產的意識和能力。為加強輿論引導，營造氛圍，制作了安全教育展示板，向廣大醫務人員發放安全手冊，利用院內宣傳平臺傳播安全常識，做到時時教育、時時警戒。
三是落實責任分工。為了進一步落實安全生產責任制，層層落實責任，院長與各科室負責人分別簽定了安全生產目標責任書，從而使職責明確，責任到人，收到了良好的效果。
四是加強總值班及安保人員的管控力度。為提高值班人員安全防范意識及責任意識，我院進一步完善了總值班制度，保持總值班電話24小時暢通，對總值班人員及安保人員進行了專門培訓，提升總值班人員對應急狀況的應對和處理能力。
二、積極開展專項檢查
結合醫院實際情況，在責任科室定期自檢自查的基礎上，院長先后帶領分管醫療工作和安全生產工作的副院長，以及責任科室，開展醫療安全、消防安全、電梯安全、設備設施安全等專項檢查6次，對存在的安全隱患及時消除。
一是加強醫療質量管理，確保醫療安全。醫療質量的醫院各項工作的重中之重，醫院為加強質控管理，由醫務科、護理部定期深入臨床進行檢查，包括病歷、核心制度落實、抗菌藥物使用、院感等方面，整改存在的問題，努力避免醫療質量缺陷和醫療安全隱患的發生。院長還定期深入臨床開展業務查房，現查房已基本覆蓋全院，進一步落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，提高了臨床醫務人員對核心制度的重視度，進一步規范了醫務人員的診療行為。同時，在院長還對臨床科室的治療室、搶救室、庫房的藥品器械、一次性耗材、辦公用品、庫存物品等進行了全面排查，共發現問題13處，由責任科室及時反饋，并加強整改。
二是開展大排查活動，確保消防安全。為加強使用、存儲的易燃易爆化學物品及各類電氣設備等科室的管理，醫院開展了“消防安全大排查大整治活動”，制定了專題活動方案，并組織重點部門、重點崗位人員召開會議部署要求;截止目前，我院對門診內科綜合樓，急診外科樓火災報警、滅火系統等消防設備的配備和完好度進行檢查，安裝消防卷簾，更換消防指揮臺、報警器、滅火器等防火設施，組織消防演練1次;在院長組織相關科室開展的專項檢查中，發現外科樓2-5層北側防火門采用石膏封堵，未達到防火耐火極限標準，防火分隔作用小，內科樓透析室兩處防火門開啟方向與疏散標志相反，同時還查出個別安全應急照明、疏散指示標識損壞等隱患問題，我院已責成責任整改完畢，但現已符合標準。
三是加強重點崗位、重點部門管理，確保醫療器械、特種設備的安全。組織器械科、總務科等重要科室對各自轄區內的.重要部位設施進行了安全管理檢查。特種設備、設施的操作人員均持證上崗，并按國家《特種設備安全管理法》的有關規定，辦理資質證件及審驗合格證明書;器械科重點對高壓氧艙等大型設備進行檢查，使其安全標準達到國家要求。在檢查過程還對通風通道的開放，制氧機房工具鐵柜擺放等問題進行整改，達到了安全標準要求;同時以植入人體高風險醫療器械及對生命支持的相關設備作為重點對象，加強準入、驗收及日常管理。建立了重大與關鍵設備事故應急預案，成立搶修小組，定期開展應急搶修演練，強化事故應急搶修技能;總務科針對供熱設備、供電設備、壓力容器、壓力管道等設專人看管，并定期維護保養，嚴明安全生產責任，堅持“三下”檢查，嚴格查處“三違”，消除安全隱患。
四是提高安全責任意識，確保電梯、基礎設施及建筑安全。為提高電梯安全使用意識，組織導診員、電梯員、維修員等開展電梯安全培訓，進一步強化責任意識和安全意識;制作電梯安全使用警示板，張貼在電梯和扶梯明顯位置;對全院電梯、扶梯進行維護、保養，確保安全運行。加強對全院電路、電線、變電所的檢查，發現存在線圈過熱、溫度過高等隱患，并根據問題進行整改;由于急診樓、外科樓樓體建設時間較長，是醫院重點維護對象，對墻體、屋頂等加強維修以保證樓體安全，同時對存在安全隱患部位張貼明顯標識，派專人管理。
此外，我院還對就醫秩序、治安秩序、車輛使用等加強安全管理，對財務科、藥劑科、機房等重點科室加強防盜防泄密管理，對醫療、醫技使用的各類放射性、生物性、化學性有毒有害物質的安全保管和使用進行檢查和整改。
三、建立長效機制
在院領導的高度重視下，我院堅持邊檢查邊整改、以檢查促整改的方式，取得了顯著成效，做到了“三到位”，即組織領導到位、檢查到位、整改到位。通過安全生產檢查，能夠及時發現并整改我院存在的問題，消除安全隱患，將不安全因素消滅在萌芽期。
安全生產工作任重而道遠，在今后的工作中，我院將鞏固“三到位”成果，建立自檢自查長效機制，繼續加大宣傳，全面落實安全生產法規力度，增強全院職工的安全意識，抓好重點部位、重點環節的安全工作，為患者營造安全的診療環境。
醫療安全自查報告13
根據XXX衛生局關于開展三好一滿意活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F就自查結果及整改措施匯報如下
一、存在問題
(一)某些醫療管理制度還有落實不到位
個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的`自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
醫療安全自查報告14
尊敬的各位領導：
隆德縣人民醫院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發展觀為指導，按照自治區衛生廳《關于印發的通知》精神，認真加強醫療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動，深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，探索建立醫院科學管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務,取得了較大成績。現將有關情況匯報如下：
一、做好五個結合，認真開展醫療安全百日專項檢查活動
一是與加強醫院管理和行業作風建設重點工作相結合。我院積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業道德教育、專業素質教育）和四項管理（院長管理、醫療服務管理、醫療質量管理、醫療費用管理），進一步推行行業作風目標責任制，健全制度，落實責任，突出重點，加強專項治理，提高群眾對醫療衛生行業的滿意度。進一步加強醫務人員職業道德和專業素質建設，使醫務工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫患關系。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫德考評制度，嚴格規范醫療服務行為，強化監督約束。堅持搞好院務公開、科務公開，不斷完善科學化、民主化、規范化的醫院管理，切實搞好以病人為中心的優質服務。進一步完善醫院服務環節，努力實現程序便捷、服務高效。堅決糾正醫療服務中的不正之風，打擊非法行醫和商業賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業賄賂，進一步規范和完善行風建設的制度措施。加強機關效能建設，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創無煙科室和無煙單位。
二是與醫院管理年活動重點工作相結合；
三是與創建“平安醫院”工作。在20xx年的基礎上，繼續開展“平安醫院”創建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫療事故和醫療糾紛的協調處理工作，建立健全醫療事故報告制度，認真落實責任追究制。大力加強治安保衛和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴厲打擊“醫鬧”行為，努力創造良好的就醫和執業環境。四是與醫療機構等級評審相結合。20xx年衛生廳將對全區縣級以上綜合醫院進行等級評審。我院各科室要在醫院黨支部和院委會的領導下，按照自治區衛生廳《醫院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫院評審標準實施細則》，嚴格檢查與等級評審有關的各項工作，查漏補缺，早作準備，確保我院順利達標。五是醫院自查與衛生行政部門督查相結合。醫院對照《醫院管理評價指南（20xx年版）》及20xx年醫院管理年活動有關要求，自查醫療安全薄弱環節和有關要求落實情況。領導班子定期研究醫療質量與醫療安全工作。醫院有健全的醫療質量和醫療安全管理體系。有專門的醫療質量和醫療安全管理部門，有專人負責醫療質量和醫療安全管理工作；有醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度并能夠落實；有醫療質量與醫療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫療質量與醫療安全指標的分析。
二、開展專項監管工作，加強醫療安全工作。
1、加強院內感染監管。認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
2、加強臨床合理用藥監管。嚴格執行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
3、加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷書寫質量，甲級病歷率達到95%以上。
4、加強應急監管。認真貫徹《突發公共衛生應急管理條例》等有關法律法規，積極完善覆蓋城鄉、功能齊全、反應靈敏、運轉協調、持續發展的緊急醫療救援網絡體系，制定和完善各類預案，開展衛生應急處置演練,增強醫療救治的協調能力，提升應對突發公共衛生事件的科學決策與管理能力和快速反應與應急處置能力。不斷加強急救人力資源和設備投資，完成縣級醫院綜合救治能力建設項目，逐步建立縣醫院應對突發公共衛生事件的長效機制。
5、認真執行醫療衛生法律法規和診療護理規范，嚴格醫務人員、醫療設備、醫療技術等要素的準入管理，嚴格按照核定的診療科目執業，確保醫療安全。
6、加強臨床用血管理。嚴格《臨床輸血技術規范》，強化檢驗科規范化建設，推動臨床科學用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。
三、加強醫院管理，確保醫療質量。
1、依據衛生部《醫院管理評價指南》和《寧夏回族自治區醫院管理年醫療機構檢查評價標準及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫院管理，提高醫療服務質量”的主題，認真開展醫院管理年活動。掌握“醫院管理年”活動的重要意義和具體內容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫患關系。按照“醫院管理年”的要求，不斷完善各種技術規范和管理制度。堅決落實醫療質量與安全責任制，積極轉換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫院內部成本核算，降低醫療服務成本，提高診療水平和醫療服務效率，降低藥品收入占業務收入的'比例，有效控制醫療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴格執行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結果相互認可制度，使醫院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。
2、加強醫療質量管理。認真貫徹執行《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等法規和《病歷書寫規范》等制度，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量、基礎醫療質量和醫療操作規范。
四、開展重點檢查，保證醫療安全
1.急診科。急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務；急診留觀患者管理規范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.新生兒病房。專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。
3.手術科室和麻醉科。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，能夠實施規范的麻醉復蘇全程觀察。
4.藥劑科。藥品管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立了突發事件藥品供應與藥事管理機制；有“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；臨床用藥的監督、指導、評價制度健全，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測；有處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。
5.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；制定并有實施相關的工作制度、程序、操作常規。
6.護理管理。
�。�1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等健全。根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。
（2）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定有各級各類護士的在職培訓計劃。但病房護士與床位比至少達不到0.4:1。
�。�3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。
（4）臨床護理管理體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。
（5）危重癥患者護理管理有護理常規，措施具體，記錄規范完整。護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
�。�6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
醫療安全自查報告15
區衛生局：
為搞好醫院安全工作，根據市衛生局《關于進一步做好全市衛生系統安全生產工作的緊急通知》精神，我院安全生產領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題�，F將自查情況報告如下：
一、20xx年8月23日、24日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對①配電室和水房設施，壓力容器、壓力管道等設施設備；②放射科設施設備；③門診、病區、醫院新農合信息網絡設施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；④財務科；⑤綜合倉庫、應急物資庫；⑥防保站冷鏈室；⑦藥房；⑧中央空調安裝工程現場等重點部位進行了檢查，特別是電工房供電系統保養、電梯等設備設施，確保正常運轉；放射科放射源的監控，食堂的衛生要求。
二、醫院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產管理規定，以及安全生產教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進行“消防知識”
專題教育，提高職工的消防意識；組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，醫院以安全生產自查工作為契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。
三、抓好醫療安全。院領導及時召集各業務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫療安全專項活動專項研討，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。
通過自查，提高了安全生產的'意識，明確了責任，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。
20xx年8月24日
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