關于斷絕親子關系證明書的參考模板
篇一：
（嬰兒姓名）， （性別），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。
母親姓名 出生年月 國籍 民族
現居住地址 聯系電話：
父親姓名 出生年月 國籍 民族
現居住地址 聯系電話：
出生時間： 年 月 日 時 分 身長 cm 體重 g 孕 周 出生地點： 省 地 縣（市） 鄉 村 由 （接生人員姓名）接生，與嬰兒關系 因 原因，未在醫院出生，出生時嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差
以上情況若不屬實，愿負法律責任。
母親簽名 身份證號 日期
父親簽名 身份證號 日期
（或監護人簽名 日期 ） 證明人簽名 日期
證明人與嬰兒關系
篇二：
父親簽名： 身份證號碼 ： (或監護人簽名)
證明人簽名：
證明人與嬰兒關系：
年 日 日期： 月
篇三：
（嬰兒姓名）， （性別）是
（母親姓名）與 （父親姓名）親生。
母親姓名 出生年月 國籍 民族 現居住地 聯系電話: 父親姓名 出生年月 國籍 民族 現居住地 聯系電話 出生時間: 年 月 日 時
出生地: 省 地 縣(市) 鄉 村 由 (接生人員姓名 接生,與嬰兒關系 因 原因,未在醫院出生。
出生時嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差
以上情況若不屬實，愿負法律責任。
母親簽名： 身份證號： 日期: 父親簽名： 身份證號： 日期: (或監護人簽名: 日期: )
證明人簽名: 日期:
證明人與嬰兒關系
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