疾病診斷證明書模板參考
篇1：疾病診斷證明書
月湖區交通街道社區衛生服務中心
疾病診斷證明書 NO。 姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號 地址 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
篇2：出院診斷證明書
門診號：
清 華 大 學 玉 泉 醫 院
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數：21天 出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨癥
伴攻擊行為
出院建議：1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。
醫師簽名：
門診號：
清 華 大 學 玉 泉 醫 院
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數：21天 出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨癥
伴攻擊行為
出院建議：1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。
醫師簽名：
篇3：病案號結核病
病案號：
中 國 結 核 病 防 治 規 劃
病 案
患者姓名：性 別：
年 齡： 登記號：
填寫說明
1、病案號：各地按照本地區醫政要求對需要建立病案的結核病患者建立病案號。
2、主訴：導致患者本次就診時的主要癥狀及持續時間。
3、現病史：主要描述本次出現癥狀結防機構就診前的`求醫及診治經過。
① 本次癥狀出現日期：為本次患病出現癥狀的日期。
② 本次首診日期：本次患病后第一次就診的日期。
③ 本次就診時癥狀：在相應的項目上打“√”。
4、既住結核病診斷和治療情況：
① 首次就診單位：指第一次因結核病而就診的單位。
② 首次確診日期：指第一次患結核病時確診的日期。
③ 抗結核治療史：本次結防機構登記前是否因患結核病而接受抗結核治療。
④ 首次治療日期：指本次結防機構登記前因患結核病首次接受抗結核治療的日期。 ⑤ 累計用藥量：指既往因患結核病接受抗結核治療累計使用的抗結核藥物劑量。 ⑥ 停止治療原因：在相應的項目上打“√”。
5、既往史：
① 卡介苗接種史、肝病史和腎病史：在相應的項目上打“√”。
② 藥物過敏史：填過敏藥物的名稱。
6、體格檢查：重點記錄體重、心、肺、肝、腎情況。
7、結素試驗、影像學和實驗室檢查：
① 結素試驗結果：按照硬結橫徑×直徑以毫米為單位進行記錄。
② X線檢查結果：填X線檢查的診斷結果。如“Ⅲ上/上”等。
③ 痰菌檢查：在相應的項目上打“√”。
④ HIV抗體檢測結果：在相應的項目上打“√”。已知陽性是指患者本次登記之前已知HIV陽性。新檢測初篩陽性是指肺結核患者本次HIV初篩陽性，但因各種原因未能進行確認實驗。拒查是指為肺結核患者提供HIV檢測患者拒絕接受檢測。未提供是指本地區能夠開展HIV檢測但醫生未向肺結核患者提供或者本地區不具務HIV檢測條件。
8、結果登記
① 本次確診日期：到本單位檢查的確認日期。
②診斷結果：填結核病分類+部位+痰菌，如繼發性肺結核，兩上肺病變涂片3+，填寫為“繼發性肺結核上/上（3+）”或“Ⅲ上/上（3+）”。若有空洞，在病型部位的右上角打“O”。例右上肺繼發性肺結核，有空洞，則填寫為“Ⅲ上O/（—）”。
③本次登記日期：到本單位確診后的登記日期。
① ②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨
①②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨