疾病診斷證明書樣本
疾病診斷證明書樣本【1】
姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫(yī)保證號__________
單位名稱____________________
主要病史及治療經過：__________________
醫(yī)師簽字：_________
_____年_____月_____日
診斷部門意見：__________________
醫(yī)師簽字：_________
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保專委會意見：__________________
(章)
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保中心審批意見：__________________
審核簽字：_________
_____年_____月_____日
負責人簽字：_________
_____年_____月_____日
注：1.此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的'醫(yī)師填寫。
2.“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。
3.“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。
疾病診斷證明書樣本【2】
單位___________________ 門診號或住院號__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
診斷：______________________________
醫(yī)生及建議：________________________________________
醫(yī)師：__________
_____年_____月_____日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
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