出生醫學證明模板

　　出生醫學證明

　　新生兒姓名:XXX性別; X 出生日期 XXXX 年 X 月 X 日 X 時 X 分

　　出生地XXX 省 XX 市XX 縣(區) XX 鄉 出生孕(周) XX 周

　　健康狀況 √良好 一般 差 體重XXX 克 身長 XX 公分

　　母親姓名:XX年齡: XX國籍: 中國 民族: X 身份證號:XXXXXXXXXXXXXX

　　父親姓名:XXX　　身份證號：XXXXXXXXXXXXX

　　出生地點分類： √ 醫院 婦幼保健院 家庭 其他

　　接生機構名稱:XXXXXXXX

　　簽字:

　　日期 年 月 日

　　簽發機構(蓋專用章)

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