法院人民調(diào)解協(xié)議書范本
調(diào)解協(xié)議是雙方當(dāng)事人的經(jīng)過協(xié)商，自愿處分其實體權(quán)利和訴訟權(quán)利的一種形式。通過調(diào)解書由人民法院確認(rèn)雙方當(dāng)事人調(diào)解協(xié)議。分類有很多，一般以案由來算。如：離婚糾紛，合伙糾紛，相鄰關(guān)系糾紛，經(jīng)濟糾紛，人身損害賠償糾紛等等。
城鎮(zhèn)法院人民調(diào)解協(xié)議書范本
編號：( ) 調(diào) 號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡要情況：2005年12月15日晚7時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;
3.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1.本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月____日
(人民調(diào)解委員會印)
人民法院人民調(diào)解協(xié)議書范本
時 間：_______年______月______日_______時
地 點：_________________________________
審判員：_________________________________
書記員：_________________________________
原 告：_________________________________
被 告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院于_________年_______月________日立案受理了原告訴被告______________________一案。經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：
______________________________________(協(xié)議的`內(nèi)容)
______________________________________(訴訟費用的負(fù)擔(dān))
雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、捺印起生效。
上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
原 告：_________________(簽名或捺印)
被 告：_________________(簽名或捺印)
第三人：_________________(簽名或捺印)
審判員：___________(簽字)
書記員：______ ____(簽字)
______年_____月________日
附：領(lǐng)取民事調(diào)解書的時間和地點
時間：_______________________
地點：_______________________
注：
1.本樣式供一審法院適用簡易程序調(diào)解民事案件時使用。
2.本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確、具體，便于履行。
3.當(dāng)事人要求摘抄或復(fù)制本調(diào)解協(xié)議的，應(yīng)予準(zhǔn)許。
4.當(dāng)事人要求郵寄送達民事調(diào)解書的，人民法院可以在當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議的次日起十日內(nèi)將民事調(diào)解書按照開庭前當(dāng)事人提供的送達地址發(fā)送給各方當(dāng)事人。
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