和解協議書

時間：2022-03-28 12:49:41 協議書我要投稿

和解協議書推薦度：
和解協議書推薦度：
糾紛和解協議書推薦度：
和解協議書推薦度：
雙方和解協議書推薦度：
相關推薦

和解協議書(15篇)

　　在我們平凡的日常里，很多地方都會使用到協議，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？以下是小編幫大家整理的和解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

和解協議書(15篇)

和解協議書1

　　甲方：（單位）

　　簽約人：

　　乙方：，身份證號：住址：

　　前言：乙方在20xx年5月3日到甲方處從事普工工作。在20xx年5月17日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：

　　一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

　　二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用（包括醫療費、醫藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

　　三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

　　四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣20xx元。

　　五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具收據給甲方以資憑證。

　　六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

　　七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

和解協議書2

　　原告(出租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告代理人：______ 身份證號碼：_____________

　　被告(承租人)：______ 身份證號碼：_____________

　　原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調解下，雙方經平等協商，達成和解協議如下：

　　一、將雙方于____年____月____日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條該房屋基礎租金自____年____月____日起調整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自____年____月____日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為，賬號：___________，開戶行：_________，戶名：_________。”

　　二、房屋租賃的其他內容，仍按原房屋租賃合同履行。

　　三、本和解協議簽訂后日內，原告將被告20xx年xx月xx日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

　　四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

　　五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

　　六、本協議壹式叁份，雙方各執壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

　　原告：_________ 被告：_________

　　代理人：_________

　　____年____月____日 ____年____月____日

和解協議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方：性別：年齡：民族：工作單位：身份證號：住址：電話：傳真：郵政編碼：

　　乙方：性別：年齡：民族：工作單位：身份證號：住址：電話：傳真：郵政編碼：

　　鑒于：

　　1、xx年xx月xx日，在xx，被告人xx實施的行為給甲方造成了身體傷害和經濟損失。

　　2、目前本案已訴至xx人民法院。乙方作為被告人xx的，根據被告人的請求和委托，代其向本案被害人表過達真誠歉意，并就甲方遭受的經濟損失予以賠償，請求甲方諒解。有鑒于此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：

　　一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

　　二、乙方一次性賠償甲方經濟損失（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣（大寫）元，甲方戶名xx：開戶行：xx賬號：xx

　　三、乙方應在付清上述賠償款項。

　　四、乙方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案件所產生的債權、債務關系全部終止。甲方也不再追究乙方的任何民事責任。甲方在此之后發生的任何后果（包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等）均與乙方無關，由甲方自行負責。

　　五、甲方本著化解矛盾的態度，對乙方的行為給予諒解，并同意請求人民法院對本案作調解處理，請求人民法院不再追究乙方的刑事責任。

　　六、本協議壹式xx份，甲方持xx份，乙方執xx份，呈交xx人民法院xx份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

和解協議書4

　　甲方(原告):____________

　　乙方(被告):____________

　　丙方(被告)：________有限公司

　　在法院的主持下，就________號民間借貸糾紛案，達成如下和解協議：

　　一、在法院依本協議作出調解書之次日內，乙方向甲方給付________萬元人民幣。

　　二、乙方承諾在調解書生效后的四個月內向甲方給付________萬元人民幣。

　　三、乙方如期足額付清上述款項時，甲與乙丙方就不再有任何的債權債務關系。乙方若逾期給付，乙方將依法向甲方給付借款的本息。

　　四、在乙方付清上述款項之次日內，甲方辦妥解除____市____室房產的抵押登記手續。

　　五、甲、乙雙方共同確認：甲方指定所持有的經(20___)廈證內字第號公證的一式四份乙方《委托書》(下稱《委托書》)已被撤銷。甲方保證在乙方給付萬元人民幣的同時向乙方返還一式四份的《委托書》原件，并保證從未持《委托書》對____市室房產作抵押給甲方外的其它任何處分，否則，甲方愿承擔連帶的賠償責任。

　　六、甲方負責在_____天內辦妥互聯網上就乙方因本案被公告被登載之取除事宜。

　　七、本案全部訴訟費用由乙方承擔。

　　八、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持兩份，乙、丙兩方各持一份，提交____市中級人民法院一份，各份具有同等的法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________丙方：__________

　　日期：__________日期：__________日期：__________

　　訴訟和解協議書范本三

　　甲方：__________法定代表人：__________地址：_______________

　　乙方：__________委托代理人：__________委托權限為特別授權(祥見授權委托書)

　　鑒于：

　　1、甲乙雙方均不服______市______區人民法院作出的[20___]__民初字第____號____________糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴;

　　2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系，有意和解。

　　為此，甲乙雙方在平等自愿，協商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣__________萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。

　　二、雙方一致同意，一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的減退自行辦理和承擔。

　　三、自本協議書簽訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶：

　　戶名：_______________

　　開戶行：_______________

　　帳號：_______________

　　四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。

　　五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。

　　甲方：__________(簽章)乙方：__________(簽章)

　　代表人:__________代表人：__________

　　____年____月____日____年____月____日

和解協議書5

　　立協議人：____________建筑工程公司（下稱甲方）

　　____________百貨公司（下稱乙方）

　　____________建筑工程公司訴____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在______區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于_______年_______月_______日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209。 26元，于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息；雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　（一）甲方同意變更______區人民法院（_______）___法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209。 6元，于_______年_______月_______日前一次付清"的決定。

　　（二）乙方于_______年_______月_______日前，付款43209。 26元；于_______年_______月_______日付款40000元。

　　（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　（四）本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：______建筑工程，a公司（公章）乙方：______百貨公司（公章）

　　法定代表人：_________________（章）法定代表人：__________（章）

　　_______年_______月________日

和解協議書6

　　甲方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯系電話：________________________

　　乙方于20______年______月______日因工作時被機器損傷右手臂，甲方于當日送乙方住______縣人民醫院，后轉至______市第一人民醫院進行治療，乙方于20______年______月______日出院，共計住院______天。雙方于____________年______月______日在______X主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達成如下民事和解協議：

　　一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：

　　______縣人民醫院醫療費______元，______市第一人民醫院醫療費______元，護理費______元，住院期間伙食補助費______，交通費______元，共計____________元。

　　二、事后經雙方自愿協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣______元(小寫：______)。

　　三、自甲乙雙方簽訂協議后，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。

　　三、此協議自雙方簽字之日起生效。

　　四、該協議一共兩頁，______式______份，甲乙雙方各執______份，

　　保留一份，

　　存檔保留一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　調解委員會：__________________

　　________年______月______日

和解協議書7

　　甲方(受害人)：___________

　　身份證號：___________

　　乙方(犯罪嫌疑人)：___________

　　身份證號：___________

　　乙方_______涉嫌故意傷害一案，雙方當事人自愿達成和解如下：___________

　　20xx年4月9日，乙方因旅途中瑣事與甲方發生口角，后雙方矛盾升級，乙方因一時情緒失控將甲方毆打致傷(經公安機關鑒定為輕傷)。現該案已由公安機關進入偵查階段。鑒于乙方系因民間糾紛導致一時沖動造成甲方傷害，且事后乙方深感后悔和歉意。現雙方依照《刑事訴訟法》第二百八十八條之規定，達成如下協議：___________

　　1、乙方一次性向甲方支付人民幣________元(大寫：_________________整)作為賠償，此金額用于彌補甲方因本案受到的各類損害。

　　甲方指定銀行賬戶：________________________________

　　本協議簽訂后，乙方在___日內以轉賬的方式向甲方付清款項，和解相應生效。

　　2、乙方承認自身所犯罪行，就對甲方造成的傷害真誠悔罪，對指控的犯罪沒有異議，特此鄭X向甲方賠禮道歉。

　　3、甲方自愿對乙方予以諒解，并同意乙方以上述金額承擔其在本案中所負全部民事責任，同時要求有關司法機關對乙方依法從寬處理。

　　4、甲方在本協議生效后__日內為乙方出具諒解書。

　　5、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由公安機關留存備案。

　　6、賠償款于本協議簽訂后，有關款項全額到達甲方指定賬戶后，本協議方才生效。

　　甲方(簽字、捺印)：___________ 乙方(簽字、捺印)：___________

　　簽定日期：___________

和解協議書8

　　甲方：北京××醫院

　　乙方：(患者或其家屬)

　　鑒于患者李××曾于年月日至年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　北京市年度職工平均工資：元。

　　北京市年度城鎮居民平均生活費：元。

　　北京市城鎮居民最低生活保障金：元。

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)

　　第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京××醫院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

和解協議書9

　　甲方（賠償義務人）：_________

　　身份證編號：__________________

　　乙方（賠償權利人）：_________

　　身份證編號：__________________

　　乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

　　2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經______醫院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：______元人民幣。（大寫：______人民幣）。

　　3、因甲方造成乙方骨折，喪失勞動能力，退休返聘為______：每月工資：______人民幣。（大寫：______人民幣）。

　　4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：______元。

　　5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%.

　　6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.

　　7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經______市交警______局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

　　甲方簽字：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　見證單位：__________________

　　時間：______年______月______日

和解協議書10

　　甲方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　乙方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　丙方：xxx，男，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　丁方：xxx，女，漢族，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　根據相關法律法規，甲、乙、丙、丁四方經過友好、平等協商，現就撤銷對xxxxxxxxxxxxxxxxxx（以下簡稱“xxxxxx”，地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx）的執行程序事宜，達成以下協議，以資遵守：

　　1、乙、丙、丁三方確認，乙、丙、丁三方于xxx年xxx月xxx日簽訂了《紅利分配協議》（以下簡稱“原協議”），有效期為xxx年。現因客觀情況發生變化，乙、丙、丁經友好協商，三方一致同意原協議于本協議生效之日提前終止。乙、丙、丁三方對原協議的履行及提前終止不存在任何爭議，除本協議明確約定事項之外，互不承擔其他責任和義務。

　　2、乙、丙、丁三方同意，丙方于本協議簽訂之日，向乙方支付人民幣xxx萬元（RMBxxx，以下簡稱“補償款”）作為終止原協議的補償；丁方放棄原協議約定的報酬，由丙方另行對其給予適當補償。

　　3、丙方向乙方付款時，應通過銀行轉賬的方式支付到乙方指定的如下銀行賬戶：

　　4、在收到丙方支付的補償款后，乙方應于三個工作日內，督促甲方向xxxxxx中級人民法院申請撤銷對xxx公司的執行程序。

　　5、在收到丙方支付的補償款后，乙方應在七個工作日內前往xxx市工商行政管理局番禺分局，申請辦理xxx公司之營業執照（注冊號：xxxxxxxxxxxxxxx）的經營者變更手續，丙方應給予必要的協助。經營者變更手續的相應費用（包括但不限于申請費等）由丙方承擔。自前述事宜完成之日起，乙、丙、丁三方在原協議項下的所有權利義務即告終止，丙、丁兩方不對乙方與他人之間的債權債務負責。

　　6、在確認乙方收到丙方支付的.補償款后，甲方放棄對xxx公司的財產利益的追索權。甲乙雙方之間的其他債權債務由甲乙雙方自行解決，丙、丁兩方不對甲乙雙方之間的其他債權債務負責。

　　7、本協議簽訂前后，在xxx公司經營期間所產生的費用及其他債權債務，包括但不限于廠租、稅費、水費、電費、工人工資、社會保險費等，一律由丙方承擔。

　　8、本協議自甲、乙、丙、丁四方簽字按手印之日起生效，一式肆份，四方各執一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　身份證號：

　　日期：

　　丙方：

　　身份證號：

　　日期：

　　乙方：身份證號：日期：丁方：身份證號：日期：

和解協議書11

　　甲方：____置業有限公司

　　地址：__市__北路__號

　　乙方：北京__工程管理有限公司__分公司

　　法定地址：__市__路__號__大廈__室

　　甲方開發建設“大上海__塑業物流園一期工程”項目，____年4月28日，甲方與乙方簽訂《委托代理協議書》壹份，協議約定由乙方對其一期工程實施招標代理。____年6月29日進行開標，共有7家單位中標，即：____建設有限公司中標第4、15標段、__省建筑工程公司中標第9標段、__省廣大建設有限公司中標第10標段、省建筑工程總公司中標第11標段、__省建筑安裝工程有限公司中標第12、13標段，甲方依法向各中標人發出了中標通知書。

　　后雙方因以何標準向中標方收取招標代理費發生爭議，乙方向人民法院提起民事訴訟，為解決以上問題，經雙方友好協商，一致同意達成如下協議，以資共同遵守：

　　一、雙方一致同意乙方的招標代理費以優惠的標準向前述各中標單位收取，收取標準為每標段每中標單位人民幣貳萬元。

　　二、甲方同意從向__省建筑工程公司和__省廣大建設有限公司收取的履約保證金中拿出四萬元支付給乙方，作為該二家中標單位的招標代理費，該費用由乙方從此前收到的其他幾家的投標保證金中自行扣除。

　　三、____建設有限公司二個標段的招標保證金共計十六萬元，乙方扣除招標代理費四萬元后，余款應支付給甲方作為履約保證金使用。

　　四、除非__省建筑安裝工程有限公司棄標，甲方應在本合同簽訂后一周內就前述第12標段與之簽訂書面建筑工程承包合同。

　　五、綜合以上四條款：乙方應得的招標代理費共5個標段總計為壹拾萬元整，扣除該全部招標代理費后乙方共應向甲方轉交的履約保證金總額為壹拾肆萬元整，該全部款項乙方應在本合同簽訂后七日內與第四條同時履行。

　　六、因__省建筑工程總公司中標第11標段已經協議退標，甲、乙雙方互不以此事追究法律責任。

　　七、__省建筑安裝工程有限公司在規定的時間內沒就所中標的第13標段與甲方簽訂書面合同、且沒有就是否順延簽約時間與甲方達成一致意見，視為其自動棄標，甲、乙雙方保證互不以此追究法律責任。

　　八、甲方的上述合同義務履行完畢后，乙方必須立即撤訴，同時不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究甲方法律責任的權利；乙方的上述合同義務履行完畢后，甲方不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究乙方法律責任的權利；

　　九、本協議一式兩份，經雙方蓋章后生效，雙方均應嚴格遵守約定，任何一方均不得違反；未盡事宜雙方另行協商訂立補充協議，補充協議與本合同具有同等效力。

和解協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　刑事案件發生的原因。

　　本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自愿達成如下條款：

　　1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費元（該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。

　　2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。

　　3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

　　4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。

　　5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

和解協議書13

　　編號：(___)___調___號

　　申請人：_________(自然人姓名_________、性別______、年齡______、民族______、職業、單位或住址__________________，法人及社會組織的名稱____________、地址__________________、法定代表人姓名和職務______________)

　　被申請人：_______(自然人姓名_________、性別______、年齡______、民族______、職業、單位或住址__________________，法人及社會組織的名稱____________、地址__________________、法定代表人姓名和職務______________)

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。_______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1。由_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2。_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1。本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；

　　2。在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)________

　　調解員(簽名)________

　　_______年____月_____日

和解協議書14

　　甲方：年齡：住址：身份證號碼：

　　乙方：年齡：住址：身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于20xx年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于20xx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為 %，方責任為 %，方責任為 %；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人（簽字）：

　　簽約日期：年月日

　　簽約地點：