補償協議書模板（通用15篇）
在現在的社會生活中，越來越多人會去使用協議書，協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。到底應如何擬定協議書呢？下面是小編為大家整理的補償協議書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
補償協議書 1
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方提供包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站，由于乙方現提供的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開關安裝聯動隔離板，導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：
第一條 關于變壓器型號的問題：
甲方接受乙方已安裝的型號為_________的'變壓器，但附有如下條件：
1．乙方必須保證該箱式變電站的質量優良，能夠正常使用，保證該產品在本協議簽訂后能夠一次通過供電局的驗收并合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
2．自驗收合格之日起一年內，如該產品出現質量問題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
3．本產品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知后2小時內必須派員維修，如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。
第二條 關于賠償問題：
由于該變壓器二次驗收未能通過，乙方同意賠償甲方：
1．臨時增加的電線等費用：_________元。
2．使用臨時變壓器造成的電費價差：_________元（自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收通過并通電所發生的差價另計）。
3．因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔（不合格的原因是乙方過錯造成的），憑供電局驗收費單據支付。但最后一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。
第三條 爭議的解決
本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第四條 其他
本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_______ 代表人（簽字）：__________
______年____月____日 _________年____月____日
補償協議書 2
甲方：
乙方（工人）姓名： 年齡： 家庭地址： 身份證號：
乙方 年 月 日發生傷害事故，經在某某醫院治療后，現已基本康復，雙方本著互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費，住院期間的生活補助費，交通費等費用，在本協議簽訂之前已有甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱一次性補助金）。合計人民幣 元，大寫 萬元整。
付款方式為分期付款，先付人民幣 元（大寫 萬元），已付清，剩余 元（大寫 萬元整），一年內付清。
三、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動和人身損害有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。
四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的`，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的50%違約金。
五、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
八、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應當以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字： 年 月 日
乙方簽字（并按手印）： 年 月 日
見證人簽字（并按手印）： 年 月 日
補償協議書 3
甲方：
乙方：
身份證號碼：
經甲乙雙方平等友好協商，就甲方給予乙方經濟補償金一事達成如下協議：
一、_____年_____月 _____日，甲乙雙方簽訂《勞務合同》，約定甲方雇傭乙方負責_______（乙方工作內容、工作時間等）。____年____月____日星期____，乙方在住處被發現受傷暈倒，經救治乙方現已基本康復。但乙方卻對因何原因被誰所傷及其他相關情況全然不知，經報警，公安機關亦尚未查明。
二、鑒于乙方在甲方提供的住處，且可能系在從事勞務工作的`過程中受傷等因素，經甲乙雙方協商，甲方視為乙方在從事雇傭活動中受到傷害，并參照國家關于雇主責任及工傷賠償的相關法律法規給予乙方一次性經濟補償人民幣________元，大寫（________元 ），其中________元已支付，剩余________元在本協議簽訂后___天內支付。本補償金包含但不限于：
1、乙方因就醫治療支出的各項費用及因誤工減少的收入：如醫療費（含已發生、后發現未發生、傷病復發等醫療費）、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、治療期間工資福利待遇等；
2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動能力下降導致的收入減少、后續治療費等；
3、一次性受傷補助金、一次性受傷津貼、一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金等；
4、受傷精神撫慰金等；
三、甲方因認為乙方系在從事雇傭活動中受傷而給予乙方經濟補償，如經公安機關查明或有其他證據表明乙方非因此受傷，則甲方有權要求乙方退還協議項下經濟補償金。
四、甲方確保按時足額向乙方支付本協議約定經濟補償金。
五、協議項下補償金為一次性綜合補償金，甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項費用及損失，乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權利，同時也不得向甲方的合伙人、合作方（土地轉包人、發包人）等甲方確認的關聯方主張權利。
六、本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
日期： 日期：
補償協議書 4
甲方：____________________________
乙方：____________________________
身份證號：________________________
乙方的`親屬________________于________年________月______日進入甲方單位工作，其間于________年________月______發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資________個月的標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資________個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣________萬元。
3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份．另一份由甲方法律顧問備檔。
甲方（簽章）：________________
________年________月________日
乙方（簽章）：________________
________年________月________日
補償協議書 5
甲方：
乙方： 身份證號：
乙方配偶： 身份證號：
甲乙雙方就甲方在 開發建設的 項目A區對居住在項目北側的乙方住宅構成遮光一事，經平等友好協商，達成如下協議：
一、甲乙雙方本著公平公正、互諒互讓的原則自愿達成本協議。
二、甲乙雙方同意本協議對經司法鑒定認定的遮光房屋，通過進行一次性經濟補償，一次性徹底解決因房屋遮光引起的糾紛。
三、乙方被遮光房屋情況：房屋所有權人： ，房屋坐落： 。房屋產權證號： 。
四、本協議生效后，甲方在 日一次性支付乙方遮光經濟補償金人民幣 萬元整。
五、乙方收到本協議確定的經濟補償金后，開具乙方本人及配偶簽字的收據，并積極配合甲方建設，不應發生妨礙甲方項目建設的'行為，否則甲方有權追究相關責任。
六、乙方承諾：本協議生效后將不再以甲方該項目的建設對乙方產生遮光影響為由而主張其他任何權利，將不再通過上訪、訴訟和仲裁等方式追究甲方的責任。一旦乙方違反該承諾，甲方有權追究相關責任并不再支付本協議約定的補償金。
七、乙方必須對經濟補償金和本協議內容保密，不得將該協議出示或泄露給本協議以外的任何第三方。
八、雙方對本協議的約定完全理解并同意，不存在任何異議。
九、本協議為打印版，除簽字外其他手寫內容無效。
十、本協議配備附件一份，附件與本協議具有同等法律效力： 附件包含：乙方夫妻雙方身份證、遮光房屋產權證明復印件一份，（須經雙方確認無誤）；
十一、本協議經雙方簽字蓋章并經有效公證后生效，協議一式三份，公證處一份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字捺印）：
乙方配偶（簽字捺印）：
年 月 日 年 月 日
補償協議書 6
甲方： 代表人： 身份證號： 電話：
乙方： 代表人： 身份證號： 電話：
年 月 日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成 元人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費 元人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現金的`方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。
六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：
乙方代表人簽字：
日期： 年 月 日
補償協議書 7
甲方：_________
乙方：_________ 身份證：_________
乙方于_________ 年_________ 月 _________日始服務于甲方：現甲乙雙方根據（勞動合同法）第三十六條的規定，本著“平等自愿，協商一致”原則，現甲方于乙方協商解除（或終止）勞動關系，提前協商解除（或終止）雙方于 _________年_________ 月 _________日簽訂的勞動合同：
1、雙方的勞動關系于乙方的工資，加班費等結算至該日。
2、乙方的社會保險待遇截止 年 月底。
3、乙方按規定于日前辦理完結工作交接及相關離職手續，如乙方未在規定期限內辦理相關手續，則相關法律責任由其自行承擔。
4、甲方指派相關人員配合乙方的工作交接和手續的辦理，并在乙方辦理完結交接手續的當天出具相應的`離職證明。
5、雙方同意甲方：
不支付協商解除勞動合同的經濟補償金。
支付協商解除勞動合同的經濟補償金。
小計：補償金基數： _________元，合計：_________ 元整。 本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
6、本協議自簽訂之日起即時生效，雙方即時解除勞動關系，甲方與乙方不存在勞動關系存續期間其他爭議和未結事宜，任何一方不得以任何形式（包括不限于仲裁、訴訟、索賠、申訴等形式）基于勞動關系提出其他請求。
甲方（簽字并蓋章）： _________乙方（簽字）：_________
_________年_________月 _________日_________ 年_________月_________日
補償協議書 8
甲方：____
委托代理人：_____
乙方：_____系死亡人_______之父母。
乙方_______供養的全體親屬處理死亡的相關善后事宜。
甲方單位職工____________年______月_______日參加工作，于_________年_________月_______日_______點下班后在宿舍內休息因患有____________疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往_________人民醫院救治，因病情嚴重后轉到____________醫院住院治療，經搶救無效死亡。基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡。于______年_________月_________日
父親姓名：______；年齡：_________；出生日期：_________職業：_________家庭住址：_________
母親姓名：______；年齡：_________；出生日期：_________職業：_________家庭住址：_________
為妥善處理_________死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工______月的平均工資___________元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工______月的.平均工資_____元。
二、甲方以人道主義精神發展為本，_________人民醫院、_________醫院關于_________的住院救護費_____元，停尸費______元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、______月的平均工資等費用共計______元整。
三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：_____(蓋印)
委托代理人：_____
乙方：_____
簽訂時間：_______年______月______日
補償協議書 9
拆遷人：___________________（甲方）
被拆遷人：___________________（乙方）
根據懷化市城市建設規劃及棚戶區改造的要求，甲方對鶴城區盈口鄉團結村三級，芷江路原水泥廠路口梨山坡該綜地上的舊建筑進行拆除，重建《御景灣》以安置被拆遷人。按照《中華人民共和國合同法》、《房屋征收與補償條例》等相關法律、法規之規定，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上就房屋拆遷補償安置達成如下協議：
一、補償比例
所有住房、門店拆遷均按拆遷人原房地產所有權證所示面積1:1.2進行補償。公攤面積寫入乙方新房產證內，但不計在補償比例中。
二、過渡期補償
住房以戶為單位1000元/月；門店1200元/月。過渡期自搬出之日始24個月甲方交付新住房（不可抗拒因素除外），若甲方超期交付新房，每月按過渡費額另支付10%違約金。
三、補償安置款包括
1、房屋裝修補償___________________元；
2、臨時安置過渡費___________________元；
3、其他費___________________元；
協議簽訂后，乙方即可到甲方領取上述款項共計___________________元。同時乙方應當將原房產證原件交甲方統一到相關部門辦理注銷手續。乙方于領款后一星期內騰空房屋交出鑰匙。
四、選房次序
甲方按乙方騰房先后依次給搬出戶發“選房序號”。新房建成后，乙方憑“序號”依次在甲方指定的范圍內選用住房和門店位置。
五、安置補償標準
為適應戶主對房屋裝飾的不同要求，甲方提供的'安置房不做裝飾。但入戶門是統一的合格安全門，外窗為鋁合金全窗，室內地面為水泥砂漿抹平，墻面為混合砂漿打底，無室內門窗，水電接至入戶表口，以方便戶主自由選擇裝飾風格。
六、乙方要求新房大于原房面積的，在10平方米以內按2800元/m2計價，超出10平方米以外按市場價格購買，小于原住房面積亦按上述標準由甲方予以補償。
七、凡被拆遷戶自愿放棄就地安置，到別處購房者，按被拆面積（房地產證所示面積）以2800元/m2由甲方進行一次性貨幣補償。
八、新安置房的《房屋所有權證》和《國土使用權證》的辦證工本費由乙方承擔，辦證其他所需費用由甲方承擔。若乙方進行市場交易，責需按政策支付相關稅費。
九、雙方約定的其他事項：
十、本協議未盡事宜，雙方當事人約定后可簽補充協議。
十一、本協議一式肆份，具同等效力，甲方執貳份，乙方執壹份，拆遷實施單位壹份。簽字生效。
甲方（簽章）：___________________
乙方（簽章）：___________________
___________________年___________________月___________________日
補償協議書 10
甲方(征收人)：____________單位名稱：____________委托代理人：_________電話號碼：____________
乙方(被征收人)：____________姓名：____________家庭住址：____________身份證號碼：____________。
甲方因建設施工需要，現針對乙方地上房屋及附屬物進行征收補償，依據相關法規、文件規定，甲、乙雙方就房屋征收補償事宜達成如下協議：
一、甲方征收乙方位于該四至范圍內的房屋、地上附屬物，該房屋及附屬物均屬于村集體用地上建設的臨時建筑，現達成一致意見予以一次性貨幣補償。
二、支付方式及附屬物歸屬：協議簽訂之日，甲方向乙方一次性進行貨幣補償人民幣______元(大寫： _____元)其中包括。
三、乙方必須在協議簽訂后日內將所有租戶清理完畢，清理租戶的費用由乙方承擔，甲方一概不予負責。所有涉及租戶在乙方被征收范圍內臨時搭建的一切物品，不予補償，乙方負責溝通協調。
四、其他約定：______。
五、未盡事宜依據相關法規、政策辦理。
六、甲、乙雙方必須嚴格履行協議中的.各項條款，任何一方不得擅自更改或違反條款約定，如有一方違約，違約方承擔補償總價款的20%作為違約金予以對方賠償。
七、如發生糾紛，雙方協商解決，協商不成由合同簽訂所在地法院仲裁解決。
八、本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
九、本協議一式四份，甲方三份，乙方一份。
甲方(簽章)：____________乙方(簽章)：_____________
共同簽署日期____________年____________月____________日
補償協議書 11
甲方：
乙方：
為切實做好貴州茅臺酒股份有限公司建設工程征地補償工作，依照《中華人民共和國土地管理法》、《貴州省土地管理條例》的有關規定，根據市人民政府批準的《仁懷市____年度第八批次、第十一批次、第十二批次、第十三批次工業用地補償標準和安置方案》，經甲、乙雙方協商，達成如下補償協議：
一、甲方依法征用乙方土地，并依法對乙方進行補償。乙方依法服從甲方征地并領取征地補償費。
二、經甲、乙雙方共同現場指界丈量，甲方認真計算，并已三次公開張榜公布，乙方認可甲方按下列項目進行補償：
1、征用土地共_____畝，其中耕地______畝，林地、園地____畝，牧草地、其他農用地____畝；建設用地______畝；未利用地_____畝，青苗______畝。
2、經濟林木以原始登記為準。
三、甲方依法支付給乙方各項補償費為：
1、耕地______畝，補償金額：______元；青苗_____畝，補償金額：_______元。
2、林地、園地______畝，補償金額：_______元。
3、牧草地、其他農用地_____畝，補償金額：______元。
4、建設用地______畝，補償金額：_______元。
5、未利用地______畝，補償金額：_______元。
6、經濟林木補償金額：____________元。
合計補償金額：_________________元。
（大寫__佰__拾__萬__仟__百__拾__元___角__分）
四、本次征地實行貨幣補償和用工安置相結合的.原則。
五、本協議經雙方簽字（蓋章）后生效。
六、本協議一式四份，甲方二份，乙方二份（其中一份交付款單位）。
甲方：______
乙方：______
簽定時間：______
備注：___________________________
經辦人：___________________________
補償協議書 12
甲方：
代表：
乙方：
委托代理人：
乙方 于 年 月 日 ，不慎受傷，現已基本治愈。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、 醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣 元，于 年 月 日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議后不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
補償協議書 13
當事人： （以下簡稱甲方）地址：
當事人： （以下簡稱乙方）地址：
事由：當事人（甲方）于 年 月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：
一、乙方當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的'人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共 元（人民幣 元）。
三、乙方當事人在 年 月 日前的醫療費 元、住院伙食補助費用 元、住院期間護理費 元、CT檢查費 元，共 元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
補償協議書 14
甲方：
乙方：
因政府征用小塘村一、二組集體土地作工業用地，乙方在被征地范圍內有親屬墳墓需遷移。現根據上級相關文件規定，經甲、乙雙方充分協商，自愿簽訂如下遷墳補償協議。
一、經甲、乙雙方共同實地查看、清點登記，確認乙方在政府征地范圍內需要遷移的單墳單穴棺木土葬墳墓共計座（合葬雙墳雙穴墳墓按兩座計算）。
二、乙方與墳墓埋葬人的親屬身份關系為：
墳墓埋葬人 系乙方同一順序的親屬關系；
墳墓埋葬人 系乙方同一順序的`親屬關系；
墳墓埋葬人 系乙方同一順序的親屬關系；
三、遷墳補償費（包括勞務、墓址、棺材等全部費用）共計人民幣 元（￥： 元）整。甲方在乙方遷墳結束后日內一次性付清。
四、乙方須在 年 月 日前自行遷出本協議約定的應遷墳墓。
五、墳墓遷入墓址可由乙方自行選定或遷入甲方無償提供的墓地之內。乙方自行選址的，甲方不另作墓址用地補償。
六、乙方在約定墳墓遷移時間期滿后日內未遷移墳墓的，甲方將作無主墳墓處理，對墳體及骨骸原地深埋，補償費用不予支付。
七、乙方共同確認屬墳墓埋葬人的同一順序的全部親屬，如涉及遺漏墳墓埋葬人與乙方同一順序的其他親屬，由乙方向其它親屬承擔一切法律責任。
八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，于簽約之日生效。
甲方：
乙方：
簽約時間： 年 月 日
補償協議書 15
甲方：
乙方：
______年______月______日，甲方在本溪中心拌和站現場施工時，不慎從3米高的運輸油罐車上摔下。經本溪市第一人民醫院初步治療，后轉入__市骨科醫院手術治療，最終確診為左股骨髕骨折及左股肌腱斷裂。雙方就這一事故為工傷的定性及工傷等級為六級的'認定均沒有異議。由于甲方提出了終止勞動關系及要求工傷補償的申請并得到乙方的同意，因此雙方根據《勞動法》、《工傷保險條例》等相關法律、法規的規定，經友好協商，自愿達成如下協議：
一、補償范圍及金額
1、甲方于治療期間實際發生的醫療費共計______萬元(乙方已向醫院支付，票據保存于公司財務部)。
2、甲方于住院期間所需的護理費、伙食費、交通費、器械費、等共計______萬元。
3、一次性補償金。乙方向甲方支付一次性補償金包括：一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、二次手術費、后期康復治療費、異地安置費等共計______萬元。
二、支付方式及支付時間
______
三、甲方義務
1、甲方積極協助乙方辦理好工作交接，并提出與乙方終止勞動關系的申請，在終止勞動關系證明上簽字后，雙方終止勞動關系。
2、甲方于收到全部的一次性補償金后，給乙方出具證明手續。
3、由于乙方在傷殘等級、補償范圍及費用金額上，均符合規定標準或高于規定標準，因此自本協議達成之日起，甲方不再向乙方索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟。
四、乙方義務
1、根據支付方式及支付時間的約定，乙方需全額支付甲方工傷的全部一次性補償金。
2、乙方收到甲方終止勞動關系申請后，向甲方出具解除勞動關系的證明。
五、其他
本協議一式四份，甲、乙雙方各執兩份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：
負責人(簽字)：
年 月 日
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