醫保新政解答

時間：2021-02-05 16:19:03 社保政策我要投稿

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2017醫保新政解答

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2017醫保新政解答

　　1、職工基本醫療保險的基金如何籌集?

　　職工醫保基金的繳納：我市機關、事業和省部屬單位，單位繳費按工資總額的8%繳納，在職職工個人繳費按上年度月平均工資(以下簡稱繳費工資)的2%繳納;其他用人單位繳費按工資總額的6.5%(暫按5%執行)，在職職工個人按本人繳費工資的1%繳納(暫不繳費);靈活就業人員繳費按全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省職平工資)的6.5%(暫按5%執行)繳納。

　　用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資。

　　2、職工基本醫療保險繳費年限有何規定?

　　參保人員按國家規定辦理退休時，其職工醫保基金的視作繳費年限和實際繳費年限累計須滿20年(其中實際繳費年限須滿5年)，方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。具體按辦理補繳手續時省職平工資的6.5%補繳，補繳費用全額劃入職工醫保統籌基金，不劃入個人賬戶。

　　3、職工基本醫療保險待遇享受時間有何規定?

　　用人單位在職職工首次參加基本醫療保險的，參保90日后享受醫療保險待遇;靈活就業人員首次參保的，繳費滿90日后享受醫保待遇;中斷后90日內續保的，在按補繳當月繳費標準足額補繳中斷期醫療保險費后的次月享受醫保待遇;超過90日續保的，必須自續保之日起繳費滿90日后方可享受醫保待遇。參保人員在參保當月辦理醫療保險關系異地轉入接續手續且轉入的醫療保險關系與當月連續的，參保當月可享受醫療保險待遇。

　　4、基本養老保險延繳人員如何繳納職工基本醫療保險?

　　達到法定退休年齡時，職工基本養老保險延繳人員可按靈活就業人員標準按月繳納職工醫療保險費，按規定享受相應的職工醫療保險待遇。

　　5、統籌金的支付范圍如何確定?

　　參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用(以下簡稱政策范圍內費用)，起付標準以上、最高支付限額以內的由統籌金按政策規定支付。

　　6、職工基本醫療保險的實施范圍和對象是什么?

　　(1)國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的`個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;

　　(2)參加職工基本養老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員);

　　(3)領取失業保險金期間的失業人員;

　　(4)其他按規定參保的人員。

　　7、建立職工基本醫療保險的原則是什么?

　　職工醫保應遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。

　　8、職工基本醫療保險年度是如何確定的?

　　職工醫保的醫療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

　　9、參保人員的個人賬戶金如何建立?

　　參保人員的個人賬戶金按下列規定建立：我市機關、事業和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%，退休人員為省職平工資的5%(不享受公務員補助的為6.5%);其他用人單位在職職工的當年個人賬戶金按本人繳費工資的1%建立;靈活就業人員的當年個人賬戶金按省職平工資的1%建立。其它用人單位、靈活就業退休人員的個人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。

　　10、個人賬戶金如何管理?

　　(1)個人賬戶金分為當年個人賬戶金和歷年結余賬戶金;

　　(2)個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以按規定結轉下年度使用、轉移、依法繼承或退還本人。

　　11、個人賬戶金使用范圍?

　　(1)個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫、購藥發生的政策范圍內費用中按規定由個人自付的醫療費用;

　　(2)個人賬戶歷年結余資金可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自理、自付、自費醫療費用;可用于支付使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;可購買商業健康保險。具體由市人力社保行政部門另行制定。

　　12、醫保歷年賬戶結余資金家庭共濟是怎么回事?

　　個人賬戶歷年結余資金可用于支付職工基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)配偶、子女、父母(以下簡稱近親屬)的醫療保障費用，實現家庭成員之間共濟互助。實行個人賬戶家庭共濟的近親屬為浙江省基本醫療保險參保人員，個人賬戶歷年結余資金可授權一個或多個近親屬使用。個人賬戶家庭共濟的醫療保障費用包括：

　　(1)個人賬戶歷年結余資金可用于支付近親屬無個人賬戶或個人賬戶歷年結余不足時，在浙江省定點醫藥機構發生的按規定由個人承擔的自理、自付、自費門診醫療費用。

　　(2)個人賬戶歷年結余資金可用于支付近親屬使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用。

　　參保人員與其近親屬在同一統籌區參保的，參保人員可向所在統籌區醫療保險經辦機構申請為其近親屬綁定社會保障卡。參保人員與其近親屬不在同一統籌區參保的，或者所在統籌區暫不具備綁定條件的，參保人員可持相關費用和身份憑證向所在統籌區醫療保險經辦機構辦理費用核銷業務。

　　13、歷年賬戶結余資金購買商業健康保險是怎樣的?

　　符合條件的參保人員可使用個人賬戶歷年結余資金為其本人、近親屬購買商業健康保險。

　　(1).個人賬戶歷年結余資金在4000元以上的參保人員，可自愿將4000元以上部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業健康保險產品。如不足支付的，參保人員可按相同價格待遇自行出資購買。

　　(2)各商業保險公司應結合個人賬戶資金分散、規模較小的特點，研究開發適合各類參保人群的個人賬戶商業健康保險產品，經中國保險監督管理委員會浙江監管局批準后報浙江省人力資源和社會保障廳。

　　14、職工基本醫療保險的起付標準是怎樣的?

　　(1)參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構1000元，二級醫療機構800元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮(街道)社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站(以下簡稱基層醫療衛生機構)400元。

　　(2)同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準;

　　(3)參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度(包括家庭病床)后方可由統籌金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算;從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌金報銷比例等均以出院結算日為準;

　　(4)設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線。

　　(5)特殊病種門診的起付標準為400元。

　　15、外出就醫發生的醫療費用報銷有什么規定?

　　(1)參保人員確因疾病醫療需要轉紹興市外定點醫療機構住院醫療的，須辦理轉院手續。參保人員未辦理轉院手續到紹興市外定點醫療機構住院的，轉外就醫的自理比例在原規定基礎上再提高10個百分點。

　　(2)參保人員轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構急診的，其符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算;

　　(3)參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內定點醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點醫療機構門診醫療的，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算。

　　(4)一個醫保年度內外出就醫或本地自費結算的醫療費用，必須在次年的3月31日前到社保局窗口報銷。

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