烏海市醫療保險政策解讀

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　　一、職工基本保險醫療

　　1、職工醫保的繳費比例是多少?

　　答：用人單位最低繳費比例為6%，職工個人為本人工資的2%。個人繳納的費用全部計入個人帳戶。

　　2、職工醫保住院起付標準是多少?

　　答：按醫院等級不同，起付標準分別是：市外非定點醫院1200元，市內三級醫院800元，市內二級甲等醫院600元，市內二級乙丙等醫院500元，市內一級及以下醫院400元。

　　3、職工醫保住院報銷比例、最高支付限額分別是多少?

　　答：在職職工3萬以內90%，3萬以上95%，退休職工在上述標準基礎上提高5個百分點。

　　年度內最高支付限額為18萬元。參保人員醫療費超過基本醫療保險封頂線以上的部分由大額醫療保險支付，年最高支付限額為10萬元。

　　4、職工醫保特殊病種門診醫療有哪些?起付標準、報銷比例分別是多少?

　　答：職工特殊病種門診醫療有20種：01肺心病、02高血壓3級(合并靶器官損害)、03糖尿病、04惡性腫瘤放療、化療、05慢性腎功能衰竭及尿毒癥透析治療、06腎移植手術后的抗排斥治療、07精神分裂癥、08抑郁狂躁癥、09慢性乙型肝炎、10肺結核、11冠心病及手術后期治療、12系統性紅斑狼瘡、13股骨頭壞死、14腦梗塞、15銀屑病、16過敏性紫癜、17腦梗塞、18類風濕關節炎、19結節病、20重度神經性皮炎。

　　起付標準為500元，報銷比例為85%。

　　5、職工醫保的最低繳費年限是多少?

　　答：2016年1月1日后參保的人員，繳費年限為25年。

　　2016年1月1日前已參加職工基本醫療保險的人員，繳費年限執行我市原繳費年限政策規定。

　　6、用人單位欠繳醫保費期間，其職工發生的.醫療費用誰來負擔?

　　答：用人單位未按照規定為職工繳納基本醫療保險費期間，職工發生的醫療費用，由該用人單位按照《醫保條例》規定的職工基本醫療保險待遇標準負擔。

　　二、異地就醫

　　1、從2015年7月1日起，我市對醫療保險異地就醫政策進行了調整，政策調整的內容有哪些?

　　答：一是取消市外4家定點醫療機構(寧夏醫科大學總醫院、石嘴山市第一人民醫院、內蒙古自治區人民醫院、內蒙古醫科大學附屬醫院)。二是參保人員到市外就醫都要辦理轉院手續。三是異地醫療費要經過專家組審核后再予結算。四是異地醫療費報銷申報時限不得超過次年的1月底。

　　2、參�；颊呷绾无k理轉院手續?

　　答：按照國家和自治區關于逐級轉診轉院的有關規定，我市職工醫保和居民醫保參�；颊叩疆惖鼐歪t(異地安置人員除外)，統一由我市唯一的三級醫院即烏海市人民醫院辦理轉院證。市精神衛生中心和市傳染病醫院兩家�？漆t院可向患者出具轉往市外更高等級�？漆t院的轉院證�；颊叱轴t院出具的轉院證到所在市、區醫保局辦理備案手續，方可到外地就醫。

　　3、辦理轉院手續時需要注意哪些事項?

　　答：一是轉院的地區原則上限定在內蒙古、寧夏和北京、天津、西安這些地區和城市;二是轉往醫院必須是當地的醫保定點醫療機構;三是轉往醫院的等級應達到綜合醫院三級乙等以上、�？漆t院三級以上。

　　4、參�；颊邲]有辦理轉院手續，醫療費還能報銷嗎?

　　答：政策調整前，患者在異地發生醫療費，既沒有辦理轉院手續也不符合急診特征，按規定醫保不予報銷。

　　政策調整后，患者沒有辦理轉院手續，符合異地就醫的有關規定也能報銷。但是需要由患者自負一定比例后，剩余部分再按規定的比例報銷，其中內蒙古地區內自負20%，其它地區自負30%。也就是說，參�；颊邲]有轉院手續，報銷比例將會降低20%或30%。