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東莞社保政策最新規定解讀
2013年10月1日起，東莞新社保政策已開始實施，新的社保體系由基本險、補充險、大病險構成。自此，我市不再有“金卡”、“銀卡”之分。
原約600萬人的“銀卡”參保人也享有了選擇參加“補充險”的可能和權利。
新政實施之際，《東莞市社會保障局社會基本醫療保險實施細則》、《東莞市社會保障局補充醫療保險實施細則》、《東莞市社會保障局重大疾病醫療保險實施細則》也已正式下發。其中明確，用人單位、村(社區)及靈活就業人員未為參保人參加住院補充險的，不能單獨選擇參加醫保個賬。
補充險實施細則
補充險包括住院補充醫療保險和醫療保險個人賬戶，未參加住院補充醫療保險的，不能單獨選擇參加醫保個賬
靈活就業人員和學生參加補充險，需個人繳費
根據補充險《實施細則》，選擇參加補充醫療保險的職工、城鄉居民及靈活就業人員，職工由用人單位、城鄉居民由村(社區)、靈活就業人員由個人到所在鎮(街)社會保險經辦機構辦理參保繳費手續。
補充險包括住院補充醫療保險和醫療保險個人賬戶。市社保局表示，用人單位、村(社區)及靈活就業人員可在參加住院補充險的基礎上，選擇為全部或部分參保人參加醫保個賬;未參加住院補充醫療保險的，不能單獨選擇參加醫保個賬。
疑問1 補充險如何繳費?
醫保個賬繳費基數按個人收入確定
《實施細則》明確，住院補充醫療保險繳費基數按上年度城鎮在崗職工月平均工資確定。醫保個賬繳費基數按個人收入確定，職工由用人單位按職工本人工資收入按月申報，最低不低于上年度本市城鎮在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮在崗職工月平均工資的300%;城鄉居民則以上年度本市農村居民月人均純收入為繳費基數。
此外，靈活就業人員可參照職工標準由個人選擇參加補充醫療保險，參加醫保個賬的，其繳費基數參照職工標準由個人申報。而按規定以學校為單位參加本市社會基本醫療保險的大中專學生、中小學生，由所在學校統一選擇參加補充醫療保險。其中，參加醫保個賬的，繳費基數參照城鄉居民標準確定。以上兩類人員參加補充醫療保險，其繳費由個人承擔。
疑問2 有基本險和補充險，待遇如何?
先享基本險待遇，再享住院補充險
《實施細則》明確，參保人住院或特定門診發生的符合本市社會保險支付范圍的醫療費用，首先按基本醫療保險有關規定核付，參加住院補充醫療保險且符合享受住院補充醫療保險待遇條件的，在享受基本醫療保險待遇的基礎上，再按住院補充醫療保險有關規定核付相關待遇。
參保人因意外傷害住院發生的、符合規定的基本醫療費用，由大病保險資金支付后個人自付的基本醫療費用，可按住院補充醫療保險有關規定給予補助。
疑問3 參加醫保個賬有什么好處?
有醫保個賬，可在社區門診就醫購藥
如果參保人還參加了醫保個賬，將可在本市社會保險定點醫院、定點零售藥店、定點社區衛生服務機構門診就醫及購藥，可直接使用社會保障卡醫保個賬資金支付相關醫藥費用，醫療保險統籌基金不再重復支付。若參加醫保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費或未足額繳費的，從停保、中斷繳費或欠費的當月起停止享受醫保個賬待遇，其醫保個賬余額可繼續使用。
重大疾病險實施細則
《實施細則》從2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日。
大病險還保意外傷害營養保健性醫藥報不了
參保人參加了本市社會基本醫療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫療保險
新社保政策實施后，參保人參加了本市社會基本醫療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫療保險。
大病險《實施細則》明確了待遇享受順序，即參保人住院或特定門診發生的符合有關規定的醫療費用，首先按基本醫療保險、補充醫療保險及其他醫療補助順序及有關規定核付，在此基礎上，參保人自付的合規醫療費用符合大病保險享受待遇條件的，再由大病保險按有關規定核付。
三類費用不納入起付標準
不過，參保人的醫療費用經基本醫療保險、補充醫療保險及其他醫療補助等支付后，其自付的費用中，有三類費用不納入計算大病保險起付標準。包括非醫療相關費用，指參保人住院或特定門診就醫過程中產生的與診療無關的費用;營養保健性醫藥及材料項目費用。
另外，還有違規降報醫療費用，比如自行到非定點醫療機構或未按有關規定自行到其他定點醫療機構就醫導致降低支付比例所對應的基本醫療費用，自愿到高收費病區住院導致降低支付比例所對應的基本醫療費用，因其他違規違法行為導致不予支付或減少支付的醫療費用。
大病險出院時可即時報銷
新社保政策明確，大病險不僅保大病，而且還保意外傷害。
大病險《實施細則》中明確，意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發生的個人自付的合規醫療費用可按規定享受大病醫療待遇。年度內大病保險支付參保人大病醫療待遇及意外傷害醫療待遇的限額獨立核算，其中，支付意外傷害醫療待遇的限額不超過其基本醫療保險參保期內最高支付限額。
從10月1日起，發生的符合相關規定的醫療費用便可按規定納入大病保險支付范圍。而且，享受大病險并不需要大費周折，參保人在聯網定點醫療機構就醫，符合享受大病保險待遇條件的，在辦理社會保險結算的同時，社會保險結算系統同步完成大病保險待遇的核算。因特殊原因未能進行現場結算的，或在未聯網醫療機構就醫的，可按基本醫療保險零星報銷的相關規定到社會保險經辦機構辦理。
基本醫療保險實施細則
大病險《實施細則》將從2013年10月1日起實施，有效期至2015年12月31日。
未就業配偶享生育險生育前需辦理失業登記
只要參保人連續參保，并且足額繳費滿12個月，從次月起可按規定享受生育醫療費用待遇
《東莞市社會保障局社會基本醫療保險實施細則》出臺，為《東莞市社會基本醫療保險規定》提供了操作指引。其中涉及到了參保繳費，社區門診、住院、特定門診待遇，生育醫療費用待遇，待遇申報等方面的操作細節。從2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日
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