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最新江西上饒市城鎮基本醫療保險
一、城鎮基本醫療保險簡介
城鎮基本醫療保險分為城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。
上饒市城鎮職工醫保于2002年6月啟動，城鎮居民醫保2007年7月啟動。參加基本醫療保險須同步參加大病醫療保險，同時我市還建立了“大病關愛”行動（大病醫療保險和“大病關愛”行動是基本醫療保險的補充）。
1、城鎮職工基本醫療保險
參保對象：主要是城鎮區域內單位及其職工；無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。
新增單位參加城鎮職工基本醫療保險時需提供以下資料：《法人證書》和《機構代碼證》復印件、營業執照復印件、用工合同、職工花名冊、工資發放表和1寸免冠照片2張；個人以靈活就業人員身份參加城鎮職工基本醫療保險需提供以下資料：身份證復印件、戶口本復印件和1寸免冠照片3張。原關、破、改國有和大集體企業改制下崗人員需另外提供原改制單位與個人簽訂的解除勞動關系合同原件。
2、城鎮居民基本醫療保險
參保對象：主要是指城鎮區域內未成年人、大學生和其他非從業居民。
參加城鎮居民基本醫療保險需提供以下資料：1寸免冠照片3張、戶口本和居民身份證；享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人員、低收入家庭老年人和其他困難人群應分別提供最低生活保障領取證、殘疾證和低收入家庭證明等材料。
另外，必須注意：需要到醫保定點醫療機構刷讀個人醫保卡進行就醫。
二、門診特殊慢性病
門診特殊慢性病
1、病種
城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病暫定為18種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合征；（5）慢性腎功能障礙（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）冠狀動脈粥樣硬化性心臟�。ü跔钪Ъ苤萌胄g后）；（8）精神�。唬�9）血友病；（10）高血壓�、笃冢唬�11）糖尿病并發癥；（12）慢性肝炎；（13）慢性支氣管炎；（14）肝硬化；（15）慢性晚期血吸蟲��；（16）慢性阻塞性肺氣��；（17）類風濕性關節炎；（18）結核病需全程化療。患多種門診特殊慢性病種的，每人限申報兩種病種。
2、申報指南
已參加上饒市城鎮職工醫保的參�；颊�，向我院醫保科提供相關申報材料（出院小結或�？漆t院出具的精神病疾病證明書和連續的診療記錄）；
醫�？瞥鯇徍�，指導患者或家屬填寫《上饒市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診申請審核表》；
醫院各類有關人員簽字、蓋章，于每月前五個工作日將所有申報人員資料統一報送上饒市醫保經辦機構審批；
上饒市醫保經辦機構組織專家審批通過上機后，醫院取回資料并電話通知患者或家屬領取審核材料。參保人于次月享受相關待遇；
在醫院就診時，主動向醫生和收費人員出示您的醫�？ê吞厥獠》N病歷，以保障正常享受特殊病待遇。
3、精神病鑒定標準
一組由不同原因引起的大腦功能紊亂，存在認知、情感、意識和行為等精神活動不同程度障礙，現實檢驗能力和學習、工作、社會適應能力受損，甚至出現危害自身及家庭和社會的行為。包括：精神分裂癥、情感性精神障礙（含躁狂、抑郁癥等）、器質性與軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致的精神障礙、應激相關障礙、軀體形式和神經癥性障礙、癡呆等（需提供精神病�？漆t院疾病證明、病歷復印件等相關證明材料）。
4、享受待遇
城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病患者在個人賬戶用完后，先由個人自付15%，然后按相應的住院比例報銷，并納入統籌基金年度內最高支付限額管理。
城鎮居民基本醫療保險門診特殊慢性病種分為二類，第（1）至（7）種類，第（8）至（18）種Ц類；患兩種門診特殊慢性病的限額以核定的病種限額累加計算；門診特殊慢性病執行住院報銷比例并納入統籌，不收起付線。
三、基本醫保住院流程及報銷
上饒市城鎮職工居民醫�；颊咦≡壕歪t指南
城鎮職工居民醫�；颊邔徍藞箐N所需提交資料
1、醫�？�
2、身份證（16歲以下用監護人身份證）
3、住院發票
4、三特單
5、住院費用清單
6、疾病證明書
7、住院小結
8、身份確認表
上饒市各縣市區醫療保險管理局地址
住院費用不予報銷情況
發生以下情況的住院費用不予報銷：規定時間內未到醫保局備案的；未經批準市外轉院的；發生外傷時沒在24小時內報告醫保局的；應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三責任人負擔的；應當由公共衛生負擔的；酗酒、自殺自殘、非財政供給體制的單位職工生育費用；中途參保、中斷參保補繳期所發生的醫療費用；不遵醫囑拒不出院、掛床；醫保證、醫�？ㄟz失后未掛失期間所發生的費用；其他不屬基本醫療保險基金支付范圍的費用。
四、大病醫療保險
大病醫療保險是由經過人社部門按規定進行招標后，中標的保險公司承辦。在我市行政區域內，凡參加了城鎮職工、居民基本醫療保險的各類參保人員，均應同步參加城鎮職工、居民大病醫療保險。
大病保險的保險金額和比例：
1、參加城鎮職工醫保的：超過基本醫療保險封頂線以上的費用（2014年度為7萬元），由保險公司按照市內就診90%標準理賠醫療費，屬市外轉診按80%標準理賠醫療費。2014年度保險公司每人每年累計支付金額最高以28萬元為限（含基本醫療保險封頂線）。
2、參加城鎮居民醫保的：超過基本醫療保險封頂線以上的費用（2014年度為5萬元），由保險公司按照市內一、二、三級醫院80%、75%、70%，市外轉院60%的標準理賠醫療費，2014年度保險公司每人每年累計支付金額最高以15萬元為限（含基本醫療保險封頂線）。
3、今后將根據本地經濟發展狀態，適時調整最高支付限額及理賠比例。
五、“大病關愛”
大病關愛資金主要從職工和居民大病保險保費中讓利，定點醫院、定點藥店的捐助以及社會各界的捐贈，個人不需要繳費。
參加了城鎮基本醫療保險和大病醫療保險，年度內個人自付醫療費用較高、超過家庭或個人可支配收入且影響家庭生活、致使家庭陷入困境的參保人員，可以申請“大病關愛”解困資金。
患者或家屬屬于次年3月31日前向參保所在地醫療保險局提出上一醫保年度醫療費用的書面關愛申請，并同時提供參保者年度發生的醫療費用材料、個人信息資料和家庭收入證明。經過審核，對符合救助條件的職工和居民自付費用超過家庭可支配收入部分分別按60%和50%的標準發放關愛資金。參保職工和居民個人年度大病關愛資金的最高發放額度分別為7萬元和5萬元。當年申請大病關愛的總金額超出籌集資金總額的，按籌集資金總額占申請金額的比例發放關愛資金。
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