上海市基本醫療保險監督管理辦法

　　《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》自公布實施起，《辦法》規定，上海市基本醫療保險保費應當從工傷保險基金中支付，應當由第三人負擔，應當由公共衛生負擔，在境外就醫這4種情形下發生的醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍。

　　按照規定，上海市基本醫療保險的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。登記繳費期截止后，符合居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫保待遇。

　　上海市基本醫療保險監督管理辦法十則

　　第一條、(目的)

　　為了保障參保人員基本醫療需求，規范和加強本市基本醫療保險監督管理活動，維護醫療保險基金安全，根據本市實際情況，制定本辦法。

　　第二條、(適用范圍)

　　本辦法適用于對本市基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)、基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)、個人執行和遵守本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其他基本醫療保險規定情況實施監督管理的活動。

　　第三條、(醫療保險監督管理部門)

　　上海市人力資源和社會保障局是本市基本醫療保險行政主管部門，負責本市基本醫療保險監督管理工作。

　　上海市基本醫療保險所和區(縣)醫療保險辦公室(以下統稱醫療保險監督檢查機構)受上海市人力資源和社會保障局委托，具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。

　　發展改革、衛生、食品藥品監管、工商、財政、審計、公安等部門應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫療保險監督管理工作。

　　第四條、(建立醫療保險相關信息系統)

　　市人力資源和社會保障局應當建立和完善定點醫療機構執業醫師信息系統以及基本醫療保險費用結算系統，對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的基本醫療保險費用進行實時分析和監管，加強對定點醫療機構及其執業醫師的指導，規范定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為，保證醫療保險基金的合理支出，維護參保人員的合法權益。

　　定點醫療機構和定點零售藥店應當根據本市基本醫療保險聯網結算要求，配備計算機系統及聯網設備，遵守基本醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時、準確上傳基本醫療保險費用結算等相關信息。

　　第五條、(內部管理)

　　定點醫療機構和定點零售藥店應當建立與基本醫療保險要求相適應的管理制度，配備必要的基本醫療保險管理人員，對執行本市基本醫療保險各項規定的情況進行自查考核。

　　第六條、(醫療保險費用管理)

　　定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療保險資金使用。

　　第七條、(對定點醫療機構提供醫療保險服務的`要求)

　　定點醫療機構在參保人員掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用時，應當核驗其基本醫療保險憑證。

　　定點醫療機構應當根據參保人員的病情，合理選擇診療項目，按照處方管理以及基本醫療保險有關用藥范圍、品種、數量的規定，合理確定用藥。

　　定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、支付標準的規定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫療費用結算單據。

　　第八條、(需重新確定醫療保險定點資格的情形)

　　定點醫療機構合并或者機構性質、執業地址、核定床位數經衛生行政管理部門批準變更，定點零售藥店經營地址或者經營范圍經食品藥品監督管理部門和工商行政管理部門批準變更的，應當向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫療保險定點資格審批手續。　 [導讀]：定點醫療機構合并或者機構性質、執業地址、核定床位數經衛生行政管理部門批準變更，定點零售藥店經營地址或者經營范圍經食品藥品監督管理部門和工商行政管理部門批準變更的，應當向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫療保險定點資格審批手續。

　　第九條、(對定點零售藥店提供配藥服務的要求)

　　定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，應當核驗參保人員的基本醫療保險憑證。對不符合基本醫療保險用藥規定的外配處方，不得進行基本醫療保險費用結算;向參保人員提供的非處方藥品，應當符合基本醫療保險有關用藥范圍、品種和數量的規定。

　　第十條、(對參保人員的要求)

　　參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用時，應當主動出示上海市基本醫療保險憑證，配合定點醫療機構或者定點零售藥店相關人員的核驗。參保人員不得將其基本醫療保險憑證出借給他人使用。

　　參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區縣財政按照1∶1比例分擔。城鎮重殘人員的參保資金按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

　　參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。

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