北京醫療保險最新政策問答

時間：2023-07-17 17:41:49 興亮醫療保險我要投稿

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北京醫療保險最新政策問答

　　在日常學習、工作和生活中，大家對醫療保險都不陌生吧，以下是小編為大家收集的北京醫療保險最新政策問答，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　政策

　　本醫療保險參保范圍

　　根據《北京市基本醫療保險規定》(北京市人民政府令2005年第158號)北京市勞動和社會保障局《關于基本醫療保險參保范圍等有關問題的通知》(京勞社醫發[2004]185號)文件規定，除享受公費醫療單位及經批準可暫緩參加基本醫療保險的單位外，本市行政區域內未參加醫療保險的企業、事業單位及其職工和退休人員、享受公費醫療單位中不享受公費醫療待遇及社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員都應參加基本醫療保險。

　　參保應辦理哪些手續?

　　1、用人單位怎樣辦理參加基本醫療保險的手續?

　　職工參加基本醫療保險，須由用人單位到企業營業執照注冊地或單位住所所在地的區、縣社保基金管理機構，以集體形式去辦理基本醫療保險的有關手續。新成立的用人單位應自領取營業執照、登記證書或者其他批準成立的證明之日起30日內，按照有關規定為職工辦理參加基本醫療保險的有關手續。

　　2、參保時，需要參保人員配合辦理哪些手續?

　　需要參保人員配合辦理的手續并不多，主要是兩個：一是登記個人的有關信息，身份證號碼需填寫18位號碼，以便輸入信息系統;二是個人要按規定填寫表格，選擇4家個人就醫的定點醫療機構。http://wenda.unibao.com提示。

　　3、參保人員怎樣確定自己的定點醫療機構?

　　參保人員根據個人意愿，原則上可在單位和居住地所在區、縣的基本醫療保險定點機構范圍內選擇4家個人就醫的定點醫療機構，其中必須有一家一級定點醫療機構或定點社區衛生服務站。

　　易地安置或長期派駐外地的參保人員，可在當地基本醫療保險定點醫療機構范圍內，自主選擇兩家醫療機構，在北京市選擇一家定點醫療機構，作為本人就醫的定點醫療機構。

　　4、參保人員怎樣變更自己的定點醫療機構?

　　自參保單位開始繳費之日起滿一年后，可以變更定點醫院。

　　程序是：

　　(1)參保人員書面提出變更意愿

　　(2)用人單位匯總

　　(3)用人單位填寫《北京市醫療保險定點醫療機構登記表》

　　(4)用人單位到所參保的區縣保險事務經辦機構辦理有關手續。

　　如何報銷?

　　1、門診、急診費用可以報銷多少?

　　大額醫療互助(門診、急診)起付線金額在職職工為2000元，退休人員為1300元。如果一年內累計的門診、急診費用，職工不到2000元、退休人員不到1300元，由參保人員從個人帳戶中支付。如果在自然年度內達到了起付線以上金額，就可以適用大額醫療互助制度.

　　2、住院費用可以報銷多少?

　　按照規定，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付住院費用時，在職、退休人員起付線金額均為1300元。第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，為650元。一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付目前為7萬元。

　　退休人員的個人支付比例為在職職工個人支付比例的60%，但是起付標準以下的部分相同，全是由個人支付。住院報銷的標準與參保人員所住的醫療機構的級別有關。

　　注意：門診、住院為兩個起付線。

　　3、住院費用超過最高支付限額時報多少?

　　如果參保人員的住院費用較多，超出了最高支付限額，超出部分的費用將按大額醫療互助的有關標準報銷，即由大額醫療互助資金支付70%，個人支付30%。一年以內，大額醫療互助的累計最高支付數額為10萬元。

　　城鎮職工大病保障待遇有何變化？

　　2022年度起，城鎮職工大病保障起付標準由原來的39525元下調至30404元。參保職工在享受城鎮職工基本醫療保險待遇后，一個年度內門診和住院累計的個人自付醫療費用，超過起付標準以上的部分，由城鎮職工大病醫療保障“二次報銷”。起付標準以上5萬元以內部分（即30404元至80404元）報銷60%，5萬元（即80404元）以上部分報銷70%，上不封頂，進一步減輕參保職工的高額醫療負擔。

　　什么是醫保個人賬戶？

　　基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入。個人賬戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險支出。

　　個人賬戶劃入標準如何調整？

　　按照國家改進個人賬戶計入辦法的要求，本市自2022年9月1日起，在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費不再計入在職職工個人賬戶，全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶劃入標準不變，繼續按原有規定定額劃入，即70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。個人賬戶劃入標準調整后，本市將同步降低城鎮職工大病保障起付標準，并于2023年1月1日起，不再設置門診最高支付限額，提高門診保障水平。

　　個人賬戶劃入標準為什么調整？

　　本次個人賬戶計入辦法政策調整，是貫徹落實國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》改進個人賬戶計入辦法的要求，在職職工由單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶。通過調整統籌基金和個人賬戶結構，由原來的個人積累式轉向互助共濟式，實現大共濟。在不增加單位和個人繳費比例的基礎上，更大程度發揮社會共濟的功能，更有利于醫保制度的可持續發展，進一步提升基金使用效率和待遇保障水平。一是提高門診保障標準，自2023年1月1日起，不再設置職工醫保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變；2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%（含退休人員統一補充醫療保險），上不封頂。二是進一步減輕參保人員高額醫療負擔，自2022年度起，城鎮職工大病保障起付標準由原來的39525元下調至30404元。

　　個人賬戶的使用范圍有哪些？

　　個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的個人負擔的醫藥費用；參加本市城鄉居民基本醫療保險和長期護理保險的個人繳費，支持購買本市補充醫療保險（現階段特指北京普惠健康保）。個人賬戶可實行家庭共濟，參保人員的家庭成員可按照個人賬戶使用范圍規定，共濟使用參保人員個人賬戶資金。

　　參保人員在定點零售藥店可以使用個人賬戶嗎？

　　可以使用。參保人員在定點零售藥店可以支付個人負擔的藥品、醫療器械、醫用耗材費用。

　　如何理解家庭成員共濟使用參保人員個人賬戶？

　　基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。按照國家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫療保險統籌基金支付的保險待遇，只能參保人員本人享受，需實名制就醫。個人賬戶資金主要用于支付參保人員個人負擔的醫療費用，此次改革拓寬了個人賬戶使用范圍，2022年12月1日起，參保人員的個人賬戶資金可由家庭成員共濟使用。

　　可使用參保人員個人賬戶的家庭成員應具備哪些條件？

　　可使用參保人員個人賬戶的家庭成員，是指符合《中華人民共和國民法典》規定的參保人員的配偶、父母、子女。家庭成員使用參保人員個人賬戶時，應具備兩個條件：一是為本市基本醫療保險參保人員；二是須進行備案。在定點醫藥機構使用參保人員個人賬戶資金時，應先使用完本人個人賬戶資金，再按備案順序使用他人個人賬戶資金。

　　什么是個人賬戶資金定向使用？

　　按照國家關于基本醫療保險基金管理的規定，個人賬戶資金應專款專用。2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金,在2022年9月1日前后任何時間仍可自由支取。自2022年9月1日起，再分配的個人賬戶資金實行記賬管理，主要用于支付在定點醫藥機構發生的醫藥費用，不可自由支取。

　　個人賬戶資金為什么定向使用？

　　2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金（即已計入醫保專用存折或具有金融功能的社保卡中的資金），在2022年9月1日前后任何時間仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起，再分配的個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，只能在就醫、購藥等規定范圍定向使用。

　　醫保個人賬戶（醫保專用存折或具有金融功能的社保卡）中的資金還可以支取嗎？

　　2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金（即已計入醫保專用存折或具有金融功能的社保卡中的資金）仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，只能在就醫、購藥等規定范圍定向使用。

　　職工醫保中斷繳費或者改為參加城鄉居民基本醫療保險，還可以使用個人賬戶支付費用嗎？

　　可以。參保人員個人參保狀態發生變化，參加了本市城鄉居民醫保或以靈活就業人員身份參加本市職工醫保，或不再參保的，個人賬戶余額仍可按規定支付本人及已備案的配偶、父母、子女的相關費用。

　　個人賬戶資金如何購買本市補充醫療保險？

　　參保人員可使用個人賬戶資金為本人或已備案的配偶、父母、子女購買本市補充醫療保險，現階段特指購買北京普惠健康保。2022年9月1日起，參保人員可使用個人賬戶資金為本人購買北京普惠健康保；自2022年12月1日起，參保人員可使用個人賬戶資金為共濟對象購買北京普惠健康保。購買時，應確保個人賬戶能足額支付。

　　基本醫療保險個人賬戶資金每月幾號劃入?

　　自2022年9月1日起，每月5日前，醫保經辦機構根據醫保費征收情況，完成在職職工、退休人員個人賬戶資金的劃入工作。

　　基本醫療保險個人賬戶利息如何計算？

　　根據《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府令第158號）第二十二條規定：“個人賬戶存儲額按照每年銀行同期居民活期存款利率計息”。自2022年9月1日起，基本醫療保險個人賬戶按季付息，利息并入個人賬戶余額。

　　異地安置人員基本醫療保險個人賬戶是否定向使用？

　　自2022年9月1日起，辦理異地安置的參保人員個人賬戶同步改為定向使用。個人賬戶定向使用前未分配成功的資金，不納入定向使用管理范圍。

　　參保人員在哪些途徑可以辦理共濟備案？

　　2022年10月15日起，可以通過北京醫保公共服務平臺（以下簡稱“醫保公服平臺”，網址：https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter）、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口辦理。備案成功后，自2022年12月1日起，可共濟使用個人賬戶資金。

　　個人賬戶如何在定點醫療機構或定點零售藥店使用？

　　參保人員可以持社保卡或醫保電子憑證在定點醫療機構支付由個人負擔的醫療費用，也可以通過社保卡支付在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　使用個人賬戶支付時，是否需要輸入密碼？

　　參保人員持醫保電子憑證就醫時，已通過手機綁定、人臉識別等環節進行實人認證，使用個人賬戶支付時無需輸入密碼。為防止社保卡丟失后個人賬戶被盜用，參保人員如持社保卡就醫使用個人賬戶支付時，需要輸入密碼。同時，參保人員也可自行設置限額免密支付。

　　所有就醫場景均需要輸入個人賬戶支付密碼嗎？

　　為方便參保人員就醫結算，在本市定點醫療機構門急診掛號和異地就醫直接結算時，無需輸入個人賬戶支付密碼。

　　個人賬戶初始支付密碼是什么？

　　北京銀行會通過手機短信形式告知參保人員，初始密碼無需激活即可使用。

　　個人賬戶支付密碼可以修改嗎？

　　可以通過醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口進行密碼修改，還可設置限額免密支付。

　　使用共濟賬戶結算醫藥費輸入密碼時，應輸入誰的基本醫療保險個人賬戶支付密碼？

　　應輸入本人的個人賬戶支付密碼。

　　基本醫療保險個人賬戶支付密碼被鎖定怎么辦?

　　參保人員當日密碼累計輸入錯誤達到5次，密碼驗證功能將被鎖定24小時，但參保人員仍可通過醫保電子憑證完成支付。可通過醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口重置密碼，解除鎖定。

　　如何修改多個共濟賬戶使用順序？

　　共濟對象可通過醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口對多個共濟賬戶使用順序進行修改。

　　醫保實時結算票據上“個人賬戶支付”項，顯示的是本人個人賬戶支付金額，還是共濟賬戶支付金額？

　　個人賬戶定向使用后，醫保實時結算票據上“個人賬戶支付”項，顯示的是本次結算所使用的個人賬戶支付總額，即本人個人賬戶與共濟賬戶支付的金額之和。

　　北京市參保人員異地就醫是否可以使用個人賬戶和共濟賬戶直接結算相關費用？

　　2022年12月1日起，北京市參保人員按規定辦理異地就醫備案手續后，可在異地備案統籌區開通跨省直接結算相關業務的定點醫藥機構使用個人賬戶直接結算。辦理共濟賬戶備案手續后，也可使用共濟賬戶直接結算。

　　使用個人賬戶（含共濟賬戶）結算醫藥費后，發生退費時，個人賬戶資金如何退還？

　　參保人員使用個人賬戶（含共濟賬戶）在定點醫藥機構就醫、購藥后發生退費時，醫藥費用按原渠道退還。

　　參保人員如何查詢個人賬戶資金情況？

　　參保人員可在醫保公服平臺“我要查”菜單、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口查詢2022年9月1日后定向使用的個人賬戶資金劃入、結息、使用等情況。對于2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可自由支取，參保人員繼續通過北京銀行查詢個人賬戶余額。

　　參保人員申請手工報銷的醫療費用如何支付?

　　個人賬戶定向使用后，手工報銷款按照以下原則，匯入參保人員的關聯賬戶：

　　1.如醫藥費全部由現金支付，報銷款全部匯入個人參保綁定的委托代發銀行賬戶，可自由支取；

　　2.如醫藥費全部由個人賬戶（含共濟賬戶）支付，報銷款全部匯入個人賬戶（含共濟賬戶）；

　　3.如醫藥費由部分現金加部分個人賬戶(含共濟賬戶)墊付，返還報銷款遵循“現金優先”原則，優先補齊現金支付部分，再按個人賬戶、共濟賬戶的順序返還支付。

　　基本醫療保險費用手工報銷結果反饋表單中“本次支付個人”、“本次實際支付個人現金”、“本次個人賬戶支付金額”分別指什么？

　　“本次支付個人”指參保人員全額墊付的醫療費用經手工報銷后，按醫保相應待遇應支付的報銷款。“本次實際支付個人現金”指本次報銷款應匯入個人參保綁定的委托代發銀行賬戶的金額。“本次個人賬戶支付金額”指本次報銷款中應匯入或支取個人賬戶的金額（含本人個賬金額和共濟賬戶金額）。本次支付個人=本次實際支付個人現金+本次個人賬戶支付金額。

　　個人賬戶醫保專用存折還有什么用途？

　　2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金，需要繼續使用醫保專用存折在北京銀行支取。同時，醫保專用存折還可作為參保綁定的委托代發銀行賬戶，用于接收醫療費用手工報銷資金、大病“二次”報銷資金、醫療救助資金。

　　在什么情況下個人賬戶可以清算？

　　因參保人員死亡、轉外國籍、外國人離境，或跨制度參保（轉公費醫療等）原因終止基本醫療保險參保繳費情形，可在辦理終止參保手續后申請個人賬戶清算。

　　城鎮職工跨統籌地區流動時，個人賬戶資金如何處理？

　　參加本市職工基本醫療保險在職人員辦理將外省市繳費年限和個人賬戶資金轉入本市業務時，個人賬戶資金并入本市個人賬戶，統一管理；辦理轉出業務時，個人賬戶資金轉移至新參保地。

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