2016煙臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例一覽表
一、居民基本醫(yī)療保險參保范圍
煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。具體包括：
(一)具有煙臺市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員;
(二)煙臺市各類學校在校學生，包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生;
(三)由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
二、享受政府特殊照顧的居民群體
一類是“特殊群體”：指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)“三無人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等，“特殊群體”的個人繳費部分由各級政府(管委)給予全額或部分資助;另一類是未成年居民(含各類在校學生);以上兩類人群均按一檔標準繳費(大學生按100元)，但享受二檔標準繳費的醫(yī)療保險待遇。
“特殊群體”需先辦理參保繳費，再憑有效證件、繳費憑證向當?shù)卣嚓P(guān)部門申請給予資助。
三、參保繳費期
每年的.9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫(yī)療保險參保繳費期，參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒出生當年的醫(yī)療保險費應(yīng)當自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并按出生當年的年繳費標準繳納，新生兒可享受出生當年的居民醫(yī)療保險待遇。
四、參保繳費手續(xù)辦理
在校學生由學校集中辦理參保登記繳費手續(xù);其他居民以家庭戶為參保單位，持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。非本市戶籍人員持本市公安部門簽發(fā)《居住證》到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。
五、居民基本醫(yī)療保險待遇享受期
在居民參保繳費期內(nèi)繳費的參保居民，各類全日制高等院校在校學生的居民醫(yī)療待遇享受期為當年9月1日至次年8月31日，其他居民為次年1月1日至12月31日。
六、居民基本醫(yī)療保險待遇種類
主要有住院醫(yī)療保險待遇、門診慢性病醫(yī)療保險待遇、普通門診醫(yī)療保險待遇、生育醫(yī)療保險待遇、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇以及大病保險補償醫(yī)療保險待遇。
七、住院醫(yī)療保險待遇
在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標準支付。
(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級醫(yī)院按58%支付;三級醫(yī)院按45%支付。
(二)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。
住院醫(yī)療費用報銷的起付標準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
八、14歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用報銷政策
兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔，其中居民醫(yī)療保險承擔80%，醫(yī)療救助承擔20%;超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。病種包括急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。兒童因上述病種在指定的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，個人無需負擔醫(yī)療費。
九、門診慢性病認定
居民患有規(guī)定的慢性病發(fā)生的門診費用才可以報銷。居民所患的慢性病是否屬于規(guī)定的病種需要經(jīng)過認定程序，即需個人申請并經(jīng)有門診慢性病認定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報，再由市、縣人社部門統(tǒng)一組織查體，并組織相關(guān)專家審核鑒定，符合條件的，頒發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》，居民方可享受門診慢性病醫(yī)療待遇。
十、生育醫(yī)療保險待遇
參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。
十一、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇
參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負擔一次門診起付線。
十二、居民大病保險醫(yī)療保險待遇
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。2016年煙臺市居民大病保險仍由中國人壽保險股份山東省分公司承保。保費由居民基本醫(yī)療保險基金支付，居民不需另行繳費。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準的部分，由居民大病保險按比例補償。
2015年度，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。2016年，省相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標準。
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去年，煙臺企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險月最低繳費基數(shù)為2623元，月最高繳費基數(shù)為13115元;城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員月最低繳費基數(shù)為2623元，月最高繳費基數(shù)為4372元。
市社保中心有關(guān)負責人告訴記者，社保基數(shù)與山東省在崗職工平均工資掛鉤，因此社保費會隨著社平工資年年上漲。職工基數(shù)=“本人上年度月平均工資”=(上年度工資、獎金、津貼、補貼等收入)/12;月最低基數(shù)=上年度山東省在崗職工月平均工資×60%=職工、掛檔人員最低繳費基數(shù);月最高基數(shù)=上年度山東省在崗職工月平均工資×300%;掛檔人員繳費最高基數(shù)=上年度山東省在崗職工月平均工資×100%。
“了解職工社保基數(shù)，首先要明確上面三個概念。”市社保中心有關(guān)工作人員告訴記者，即“本人上年度月平均工資”、“月最低基數(shù)”、“月最高基數(shù)”。
省統(tǒng)計局統(tǒng)計年報公布，2015年度全省在崗職工平均工資58197元。根據(jù)規(guī)定，單位職工本人繳納基本養(yǎng)老保險費的基數(shù)原則上以上一年度本人月平均工資為基礎(chǔ)，在當?shù)芈毠て骄べY的60%—300%的范圍內(nèi)進行核定。因此，我市月最低基數(shù)=58197/12×60%=2910元，月最高基數(shù)=58197/12×300%=14549元。
那么基數(shù)確定后，社保機構(gòu)為何將對全市社保繳費基數(shù)進行調(diào)整呢?2016年初，參保企業(yè)申報2016年度繳費基數(shù)時，由于2015年省在崗職工平均工資沒有公布，因此暫按2015年度最低基數(shù)2623元和最高基數(shù)13115元申報繳費。2016年基數(shù)確定后，理所當然要調(diào)整到2016年的標準。
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