邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則全文

時間：2023-02-08 10:51:47 醫療保險我要投稿

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邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則2016全文

　　《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》已經市政府第26次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則2016全文

　　邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則

　　第一章總則

　　第一條　為加快推進我市城鎮職工基本醫療保險制度建設，提高保障能力和服務水平，方便參保人員就醫，規范城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，根據《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關于加快推進城鎮基本醫療保險市級統籌指導意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及市政府《關于印發<邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案>的通知》(〔2011〕156號)等有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　本市轄區內國家機關、事業單位、社會團體、城鎮各類企業、民辦非企業單位作為用人單位，均列入城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)實施范圍。

　　第三條　屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發〔1978〕104號文件規定辦理退職的人員)及靈活就業人員，均為職工醫保的實施對象。進城務工農村居民有就業單位，簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的，應參加職工醫保。

　　第四條　靈活就業人員是指具有本轄區城鎮常住戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活形式就業的人員。未辦理就業失業登記的未就業人員暫不列為本轄區職工醫保實施對象。

　　第二章　參保登記與管理

　　第五條　用人單位應當自成立之日起30日內向屬地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記。辦理醫療保險登記時，須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

　　(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件;

　　(二)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書;

　　(三)財務報表、職工工資發放名冊、退休人員養老金(退休金)發放名冊和批準退休文件;

　　(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

　　第六條　用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。

　　第七條　工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向當地醫療保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向醫療保險經辦機構通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

　　第八條　用人單位發生人員增加、減少、職工調動、職工退休等變動的，應自人員發生變動之日起30日內，憑有關證件和資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險變更登記手續。

　　第九條　常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫保登記時，應同時辦理異地居住就醫登記備案手續。

　　第三章　基金征繳與管理

　　第十條　基本醫療保險基金由下列項目構成：

　　(一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

　　(二)職工繳納的基本醫療保險費;

　　(三)基本醫療保險費的滯納金;

　　(四)基本醫療保險基金的利息;

　　(五)財政補貼;

　　(六)依法納入職工醫保基金的其他資金。

　　城鎮職工基本醫療保險基金分為個人賬戶和統籌基金。

　　第十一條　用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費基數按7.5%繳納;在職職工個人以本人上年度工資總額為基數按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

　　退休人員不繳納基本醫療保險費。

　　第十二條　職工工資總額按統計部門統計口徑計算。

　　第十三條　職工工資收入高于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數。

　　第十四條全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資以統計部門公布的數據為準，上半年仍按原公布的全市城鎮單位在崗職工平均工資計算，下半年調整為按新公布的上年度全市城鎮單位在崗職工平均工資計算。

　　第十五條　領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由失業保險經辦機構按照全市上年度在崗職工平均工資為基數繳納，個人不繳納基本醫療保險費。失業期滿后，重新就業并建立穩定勞動關系的由單位為其繳納職工醫保費，其他人員可按靈活就業人員繳納。

　　第十六條　市、縣兩級財政應將所負擔的黨政機關、社會團體及相關事業單位醫療保險費列入財政預算，并按期足額撥付。

　　第十七條　職工醫保費由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫療保險經辦機構繳納。

　　第十八條　新參保單位及參保職工從繳納職工醫保費的下月起享受基本醫療保險待遇。

　　第十九條　用人單位未按時足額繳納職工醫保費的，其單位參保繳費人員暫停享受統籌基金支付待遇和個人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補繳欠費和滯納金后，按規定補劃個人賬戶，欠費期間經登記備案的住院醫療費準予報銷，滯納金并入職工基本醫療保險統籌基金。

　　第二十條　用人單位因不可抗力因素按時足額繳納職工醫保費確有困難的，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理緩繳手續，經參保地醫療保險經辦機構批準后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫保費的有關規定處理。

　　第二十一條　用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繼續繳納職工醫保費，補繳欠繳的職工醫保費及滯納金。

　　第二十二條　用人單位因宣告破產、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫保費，并按當年的繳費基數和繳費比例為在職職工繳足1年的職工醫保費; 按當年的繳費基數和繳費比例為達不到規定繳費年限的退休人員一次性繳足差額職工醫保費。

　　第二十三條　本細則實施前按照市政府《關于進一步推進企業參加醫療保險完善醫療保險制度的通知》(〔2007〕31號)第三條規定，以及規定出臺前，破產企業退休人員一次性計提職工醫保費的，不再補繳職工醫保費，享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　第四章　基本醫療保險繳費年限

　　第二十四條　參保人員最低繳納職工醫保的年限(含視同繳費年限，以下簡稱最低繳費年限)為男滿30年、女滿25年，其中最低實際繳費年限為15年。

　　自醫保制度實行起連續繳費的參保人員，退休時實際繳費年限不足15年的，以當地醫保運行年限為最低實際繳費年限。

　　參保人員繳納職工醫保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當地基本醫療保險制度實施前符合國家規定的工齡。實際繳費年限是指當地基本醫療保險制度實施后實際參保繳費時間。

　　達到法定退休年齡時，因故不能辦理退休手續的人員，可繼續按照在職職工身份繳納職工醫保費，也可轉為城鎮居民基本醫保。

　　第二十五條　參保人員在年度內按法定程序辦理退休的，用人單位或代理機構須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險參保人員繳費年限核定表》，憑參保人員退休審批手續、社會保障卡及時到參保地醫保經辦機構辦理在職轉退休基本醫療保險待遇手續，自辦理醫療保險在職轉退休手續后，享受退休人員醫療保險待遇，不再繳納職工醫保費。

　　第二十六條　本細則實施前已參保的退休人員，未達到職工醫保最低繳費年限的，應一次性補足所差年限的職工醫保費。有單位的，由單位按本人上年度基本養老金的6.5%一次性補繳;靈活就業人員由個人按全省上年度社會平均工資的5%一次性補繳。養老金低于市社會平均工資60%的按市社會平均工資60%計算。補繳的職工醫保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。不能一次性補足的，可按以上繳費基數和繳費比例繼續繳費并享受相應待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　本細則實施前參保實施后退休的參保人員，退休時未達到職工醫保最低繳費年限的，應一次性補足所差年限的職工醫保費。有單位的，由單位按本人辦理在職轉退休時的繳費基數和單位繳費比例一次性補繳。靈活就業人員由個人按辦理在職轉退休時的繳費基數和單位繳費比例一次性補繳。補繳的職工醫保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。不能一次性補足的，有單位的，可繼續按在職人員身份繳費并享受相應待遇，靈活就業人員由個人按靈活就業人員身份繳費并享受相應待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　第二十七條　本細則實施后新參保單位參保時的已退休人員，須按照繳費年限的規定，由所在單位按參保時的繳費基數和單位繳費比例一次性補繳所差年限的職工醫保費。不能一次性補足的，可按在職人員身份繳費并享受相應待遇，直至達到最低繳費年限后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的職工醫保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。

　　第二十八條　市級統籌前參保人員在市本級和各縣(市、區)參保的繳費年限與市級統籌后的實際繳費年限合并計算;外地調入本市人員在外地的職工醫保繳費年限按視同繳費年限與調入后的實際繳費年限合并計算;軍隊退役人員的服現役年限視同參保繳費年限并與實際繳費年限合并計算。

　　第五章　靈活就業人員繳費

　　第二十九條　靈活就業人員(含失業人員)可按照“統賬結合”方式參保，職工醫保費由個人按上年度全市在崗職工平均工資的9.5%繳納，建立統籌基金和個人賬戶;也可按照“單建統籌”方式參保，按上年度全市在崗職工平均工資的5%繳納，只建立統籌基金，不建立個人賬戶。

　　靈活就業人員繳納的職工醫保費可通過其寄存檔案的代理機構代收代繳，也可到醫保經辦機構自行繳納。

　　第三十條　靈活就業人員按規定參加城鎮職工醫保并按時足額繳納醫保費的,從首次繳費起滿6個月后享受城鎮職工醫保待遇。

　　第三十一條　靈活就業人員確定按照“統賬結合”或“單建統籌”方式參保后，年度內不得變更。需要變更參保方式的，可在繳納下年度職工醫保費時，到參保地醫保經辦機構辦理變更手續。

　　(一)由“統賬結合”變更為“單建統籌”的，辦理變更手續后，從下年度起按5%的比例繳費，個人賬戶余額可以繼續使用。

　　(二)由“單建統籌”變更為“統賬結合”的，靈活就業人員應按照辦理變更時的繳費基數的4.5%補繳參加“單建統籌”期間的職工醫保費。補繳的醫保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。

　　第三十二條　靈活就業人員在達到法定退休年齡并辦理退休手續后，符合規定最低繳費年限的，不再繳納職工醫保費，享受退休人員基本醫療保險待遇;未達到規定最低繳費年限的，應一次性補足所差年限的職工醫保費，按用人單位繳費比例補繳職工醫保費的，建立個人賬戶;按“單建統籌”補繳職工醫保費的，不建個人賬戶。補繳的職工醫保費不補劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。

　　原按省社會平均工資5%繳費的實際繳費年限視同“統賬結合”繳費年限。

　　第六章　個人賬戶建立與使用

　　第三十三條　同級醫療保險經辦機構為參加職工醫保的人員建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構成：

　　(一)職工按本人繳費基數的2%繳納的職工醫保費;

　　(二)按規定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的部分職工醫保費;

　　(三)個人賬戶的利息。

　　第三十四條　參保人員的個人賬戶，按本人職工醫保繳費基數的下列比例劃入：

　　(一)45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費基數的1%劃入;

　　(二)45周歲以上的按本人繳費基數的2%劃入;

　　(三)退休人員按本人上年度基本養老金(養老保險統籌口徑)或退休金的4%劃入。

　　參保人員的年齡劃分以每年的7月1日為界線予以確定。

　　第三十五條　個人賬戶的使用范圍：

　　(一)在定點醫療機構發生的、屬于個人負擔的醫療費用;在定點醫療機構預防接種及體檢費用。

　　(二)在定點零售藥店購買所需國藥【準】字號藥品，具有食藥監械、管械準字號的醫療器械，具有衛消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛食健字號的保健品、中草藥個具(原枝、原具)以及計劃生育用品的費用。

　　第三十六條　個人賬戶由參保地醫療保險經辦機構根據用人單位和個人繳費情況按照規定標準劃入。用人單位欠繳職工醫保費時，個人賬戶停止劃入，補繳后再按規定補劃。

　　第三十七條　個人賬戶使用社會保障卡管理，通過醫療保險計算機網絡系統與定點醫療機構和定點零售藥店結算。社會保障卡丟失或損壞，應及時向參保地社保卡管理機構辦理掛失，掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔責任。

　　第三十八條　個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

　　第三十九條　按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的退休人員，其個人賬戶資金按年度一次性撥付至用人單位，由用人單位負責支付給本人。無用人單位的支付給本人。

　　第四十條　職工醫保關系遷移到其他統籌地區，個人賬戶可隨其醫療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人。

　　第四十一條　參保人員死亡的，憑死亡證明、社會保障卡等到參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險注銷手續，個人賬戶的結余資金一次性支付其法定繼承人。

　　第七章　統籌基金建立與支付

　　第四十二條　職工醫保基金扣除劃入個人賬戶的部分后作為職工醫保統籌基金，由參保地醫療保險經辦機構統一管理使用。

　　第四十三條　符合我省規定的城鎮職工醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍標準的醫療費用，按照規定從職工醫保統籌基金中支付。

　　第四十四條　統籌基金用于支付參保人員發生的起付標準以上和最高支付限額以下個人負擔以外的住院醫療費用以及慢性病、特殊病個人負擔以外的門診醫療費用。住院、慢性病以及特殊病門診醫療費用合并計算，超過統籌基金最高支付限額部分由大額醫療保險按規定支付。

　　第四十五條　統籌基金最高支付限額：在一個年度內統籌基金累計最高支付限額為6萬元。

　　第四十六條　住院醫療保險待遇：

　　(一)統籌基金起付標準。首次住院的起付標準為：三級定點醫療機構900元、二級定點醫療機構600元、一級定點醫療機構300元。

　　參保人員在一個年度內多次住院的，第二次住院的起付標準減半計算;第三次及以上住院的起付標準為三級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構200元，一級定點醫療機構100元。

　　參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。符合政策規定的住院醫療費未超過統籌基金起付標準的，不視為一次住院。參保人轉診轉院到不同醫院住院治療的，視為多次住院。

　　(二)住院床位費支付標準：一級醫院22元，二級醫院28元，三級醫院32元，重癥監護病房100元。

　　(三)統籌基金支付比例：起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工在一級及其以下醫療機構92%、二級醫療機構90%、三級醫療機構88%。退休人員相應提高三個百分點。

　　1.使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，先由參保人員自付5%，再按基本醫療保險的規定支付。

　　2.屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目先由參保人員自付5%，再按基本醫療保險的規定支付。對體內置換人工器官、體內置放人工材料實行限價管理。無限價的，國產材料按招標價的80%支付，進口材料參照相同國產材料招標價格的80%支付;不能提供招標價格的，按相同國產材料招標價格的50%支付。

　　(四)經批準轉往市外醫療機構就醫的，統籌基金起付標準為1200元，支付比例在本市三級定點醫療機構基礎上降低五個百分點。

　　(五)按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的退休人員，在本人選定的醫療機構發生的符合政策規定的醫療費用，統籌基金起付標準和支付比例按本市同等級定點醫療機構標準執行;因病情需要轉往非選定的醫療機構就醫的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的規定執行。

　　(六)參保人員因急診搶救在本市非定點醫療機構就診住院的，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

　　(七)參保人員到外地出差、探親、旅游等期間，患病需急診搶救的，可就近住院，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

　　(八)常駐外地職工在工作地選定的醫療機構發生的符合政策的醫療費用，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

　　第四十七條　職工慢性病門診醫療保險待遇：

　　(一)慢性病病種范圍。本市確定的門診慢性病病種(11種)為：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關節炎、腦血管病、腎病綜合癥。

　　(二)申報認定程序。慢性病每年4月份、10月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關住院病歷資料，并參加當地人力資源社會保障行政部門組織的慢性病專項鑒定。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。慢性病認定期為兩年，到期后應申請復檢。

　　(三)統籌基金支付標準。在一個年度內，慢性病參保人員個人賬戶1元以下時，在指定的定點醫療機構或定點零售藥店購藥，統籌基金按50%予以支付，單個病種年度累計統籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個病種，限額增加300元，最高限額以上部分統籌基金不予支付。

　　第四十八條　職工特殊病門診醫療保險待遇：

　　(一)特殊病種范圍。惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應檢查;尿毒癥透析、濾過、灌流治療及輔助用藥和相應檢查;器官移植術后抗排斥藥物治療及相應檢查(實行限價管理);血友病輸注凝血因子。

　　(二)申報認定程序。特殊病每年3月份、9月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險特殊病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關住院病歷資料，并參加當地人力資源社會保障行政部門組織的特殊病專項鑒定。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的特殊病門診醫療待遇。特殊病認定期為兩年，到期后應申請復檢。

　　(三)統籌基金支付標準。在指定的定點醫療機構、定點零售藥店門診治療購藥，對符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例按照住院規定執行。

　　第八章　大額醫療保險

　　第四十九條　凡參加本市城鎮職工醫保的用人單位及個人須同時參加大額醫療保險。職工大額醫療保險費全年一次性繳納，繳費標準每人每年120元，用人單位和職工個人(含退休人員)各負擔50%。新參加城鎮職工醫保的職工，從參保第一個月開始繳納大額醫療保險費，享受大額醫療保險待遇。

　　第五十條　職工大額醫療保險由參保地經辦機構通過招標與商業保險公司合作，接受財政、審計部門和參保職工的監督。被保險人醫療費超過職工醫保統籌基金年度支付限額以上的部分，由商業保險公司負責賠付，報銷比例90%，一個結算年度內賠付最高限額20萬元。

　　第五十一條　大額醫療保險的就醫管理、賠付范圍、結算年度按職工醫保的有關規定執行。

　　第五十二條大額醫療保險條件成熟時實行市級統籌經辦，具體辦法由市人力資源社會保障和財政部門負責制定。

　　第九章　醫療服務與就醫管理

　　第五十三條　城鎮職工醫保對醫療機構和零售藥店實行定點管理。

　　第五十四條　在本市行政區域內所有經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、醫務室、社區衛生服務機構等醫療機構和所有持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》、《營業執照》，并經藥品監督管理部門年審合格的零售藥店，營業一年以上、愿意承擔職工醫保服務的，均可向當地人力資源社會保障行政部門申請醫療保險定點。縣(市、區)人力資源社會保障行政部門負責本轄區內定點醫療機構和定點零售藥店初審，提出初步意見，報市人力資源社會保障行政部門復核。凡符合條件的醫療機構和零售藥店均可被核準成為定點醫療保險服務機構，并頒發邯鄲市定點醫療機構和定點零售藥店醫保定點證書。

　　第五十五條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，按協議進行管理。各縣(市、區)醫保經辦機構在與定點單位簽訂協議后，報市人力資源社會保障行政部門和市醫保經辦機構備案。

　　第五十六條　參保人員持社會保障卡可自主選擇到全市任何一家定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。

　　第五十七條　參保人員患病需要住院治療的，應就近到參保地定點醫療機構就醫。因病情需要到本市范圍內的非參保地定點醫療機構就醫的，須在3日內(節假日順延)到參保地醫療保險經辦機構辦理跨縣(市、區)就醫備案手續。未辦理備案手續而自行到非參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第五十八條　參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須出示身份證和社會保障卡。經診斷需要住院治療的，應在入院3日內使用社會保障卡辦理住院手續。因社會保障卡不能正常使用的，可辦理備案。參保人員未按規定使用社會保障卡辦理住院手續或備案所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第五十九條　定點醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、卡相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續。

　　第六十條　建立定點醫療機構醫保醫師管理制度。建立全市統一的醫療保險服務醫師(藥師)名錄數據庫，對醫療保險服務醫師(藥師)實行統一的編碼管理。各級醫療保險經辦機構定期跟蹤分析醫療保險服務醫師(藥師)發生的醫療費用情況，并對其履行醫療保險誠信服務協議情況進行年度評估。對評估不合格的醫師(藥師)，停止其醫療保險服務資格。

　　第六十一條　定點醫療機構應嚴格執行職工醫保政策及有關規定，規范醫療服務行為。嚴格掌握入、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參保患者。依法為參保人員提供合理、必要的醫療服務，避免過度醫療。嚴格控制職工醫保范圍外費用，在使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先征得患者或患者親屬的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。要嚴格遵守藥品處方限量管理規定，主動為參保患者提供每日醫療費用明細清單。

　　第六十二條　參保人員因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查的，應到定點醫療機構申請填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險外檢審批表》，并到屬地醫療保險經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續的費用，統籌基金不予支付。

　　第六十三條　參保患者治愈出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院費用結算清單并簽字。未經患者或其親屬核實簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第六十四條　定點醫療機構應嚴格執行出院帶藥限量規定，并應在出院當日結清個人應負擔的醫療費用。參保患者出院帶藥量為：一般性疾病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7劑量，且不得帶注射劑(針劑)。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統籌基金不予支付。

　　第六十五條　參保人員因病情需要或所住定點醫療機構條件所限，可以申請辦理市外轉診轉院，由參保地最高級別的定點醫療機構主管醫師填寫《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》，科主任簽署意見，醫保科審核蓋章，報參保地醫療保險經辦機構審批后，方可轉診轉院到市外三級公立醫療機構。因病情危急來不及辦理轉診轉院的，可在入院3日內(節假日順延)補辦轉診轉院手續，也可按急診搶救備案，但不屬于急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　參保人員轉外就醫應一次一審批，不得借一次轉外審批，在市外多次住院治療。經批準轉外就醫的參保患者在轉入醫院出院后，按照該院醫囑需復診的，不需再到市內定點醫療機構辦理轉診轉院手續，可持核準轉入醫院的醫囑直接到參保地醫保經辦機構辦理審批手續。

　　未辦理轉診轉院審批手續而自行到市外醫療機構就醫所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第六十六條　異地居住退休人員，須領取《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險異地居住就醫申請表》，選擇居住地2家二級及以上公立醫療機構作為本人定點醫療機構，選定后一年內不予變更。需要變更的可于每年7月份到參保地醫療保險經辦機構辦理定點變更手續。

　　常駐外地職工，由用人單位帶《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險異地就醫登記表》、人員花名冊及常駐外地相應的資料到參保地醫療保險經辦機構備案，人員變動及時更換花名冊。外地所選醫院為工作地2家二級及以上公立醫療機構。

　　第六十七條　異地居住退休人員和常駐外地職工患病就醫，應到本人選定的醫療機構就醫，并在入院3日內(節假日順延)由用人單位或本人向參保地醫療保險經辦機構備案。因病情需要轉往居住地非選定醫療機構治療的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，并在入院3日內(節假日順延)報參保地醫療保險經辦機構備案。未辦理備案手續所發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第六十八條　異地居住的退休人員返回參保地居住的，應及時向參保地醫療保險經辦機構提出書面申請，辦理注銷異地居住就醫的有關手續。

　　第六十九條　參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，但應在住院3日內(節假日順延)向參保地醫療保險經辦機構備案，待病情穩定后應及時轉入定點醫療機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第七十條　參保人員到市外出差、探親、旅游等期間，突發疾病在外地醫療機構緊急診治住院的，應在住院3日內(節假日順延)通知參保地醫療保險經辦機構并辦理備案手續。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第七十一條　參保人員住院治療過程跨年度的，應在當年的12月底辦理住院醫療費用結算手續，下一年度重新辦理入院，住院醫療費用按不同年度分別計算。因此造成的二次住院，不設起付標準。

　　第七十二條　下列醫療費用不納入職工醫保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的;

　　(五)按有關政策規定不予支付的其他情形。

　　第十章　醫療費用報銷與結算

　　第七十三條　參保人員在本市范圍內定點零售藥店購藥的費用，使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現金直接結算。

　　第七十四條　參保人員在定點醫療機構發生的慢性病或特殊病門診醫療費用、住院醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現金結算;應由統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記賬與屬地醫保經辦機構按規定結算。

　　參保人員發生無責任方的意外傷害住院費用由當事人提出申請，經參保地醫保經辦機構調查核實確認后，再由其住院醫療機構按規定審核結算。

　　第七十五條　各級醫保經辦機構按照總量控制、定額管理、按項目付費、按總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種結算方式與轄區內的定點醫療機構進行結算。

　　第七十六條　定點醫療機構和定點零售藥店應于每月10日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關資料報屬地醫療保險經辦機構審核。醫療保險經辦機構在收到費用資料后，按結算辦法的規定審核無誤后，及時將應由統籌基金和個人賬戶支付的合理醫療費用予以撥付。

　　第七十七條　各級醫保經辦機構按月或季度將墊付的不屬于本縣(市、區)醫保經辦機構支付的職工基本醫療費用結算情況報市醫保經辦機構，由市醫保經辦機構統一組織相互核算。

　　第七十八條　急診留觀、搶救后立即住院治療(急診搶救與住院時間未間斷)的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的5日內門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。住院前的普通門診醫療費用不能與住院醫療費用合并計算。

　　參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用由統籌基金按住院有關規定標準支付。

　　第七十九條　用人單位及其職工和靈活就業參保人員欠繳基本醫療保險費時，定點醫療機構應按本細則的規定履行醫保有關手續。欠費期間發生的住院醫療費用全由個人墊付，統籌基金不予支付。用人單位及參保人員在規定的時限內補繳欠費后，定點醫療機構為其辦理醫保結算手續。

　　第八十條　參保人員因急診搶救在非定點醫療機構以及在市外醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起60日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證(原件和復印件)、社會保障卡、診斷證明、有效票據(原件)、費用明細總清單、病歷復印件(首頁、入院記錄、出院記錄、醫囑單、檢查報告單、手術記錄等加蓋醫院公章)、相關審批或登記備案手續等資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。按規定報銷的醫療費用由參保地醫保經辦機構通過銀行轉賬方式撥付至用人單位或本人社會保障卡中的銀行儲蓄賬戶。自出院之日起超過一年不辦理審核報銷的，醫保經辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。

　　第十一章　基金管理與監督

　　第八十一條　城鎮職工醫保基金預算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則編制。醫療保險基金預算嚴格按照有關法律法規規范收支內容、標準和范圍，專款專用，任何部門、單位或個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　第八十二條　城鎮職工醫保基金預算包括：基金收入預算和基金支出預算。基金收入主要包括職工醫保費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等;基金支出主要包括職工醫保待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。

　　第八十三條　基金預決算由各級人力資源社會保障行政部門、財政部門根據社會保險基金財務制度有關規定，統一組織編制。基金收支預算的調整、審批和監督，根據國家、省、市相關規定執行。

　　第八十四條　各縣(市、區)實行市級統籌前結余的職工醫保基金留存當地管理，主要用于彌補以后年度經批準的職工醫保基金收支缺口。

　　第八十五條　建立職工醫保基金風險預警制度。市、各縣(市、區)經辦機構要定期編報職工醫保基金收支預算執行報告，加強職工醫保基金運行分析和構建風險預警系統，通過加強支出管理、改進結算方式等途徑，合理控制費用支出增長，切實保障待遇支出。

　　第八十六條　任何組織或者個人有權對冒名頂替、偽造病歷及開具虛假醫療票據等違反醫療保險法律、法規的行為進行舉報、投訴，對舉報有功者給予獎勵，具體獎勵辦法由市人力資源社會保障和財政部門負責制定。

　　第十二章　市級統籌調劑金制度

　　第八十七條在市本級和各縣(市、區)建立城鎮職工基本醫療保險市級統籌調劑金制度，實行“統一管理、計劃控制、市級調劑”的管理辦法。建立市級統籌調劑金下撥與擴面征繳等任務完成情況相掛鉤的機制。每年初，由市人力資源社會保障部門按照上級要求向市本級、各縣(市、區)下達參保擴面、基金收支等任務，作為考核市本級、各縣(市、區)的指標。

　　第八十八條城鎮職工基本醫療保險市級統籌調劑金按照市本級、各縣(市、區)上年度應當籌集的城鎮職工基本醫療保險基金總額的10%計提，納入市級統籌調劑金專戶統一管理，在全市范圍內調劑使用。統籌調劑金使用后應在下一年度及時補充至10%，以保持應有的規模。統籌調劑金不列入基金累計結余統計。

　　第八十九條市本級、各縣(市、區)應根據市人力資源社會保障部門與財政部門核定的調劑金數額，于每年的9月1日前將應上解的城鎮職工基本醫療保險市級統籌調劑金從本級財政專戶上解到市財政專戶。

　　第九十條建立市級統籌調劑金制度后，市本級、各縣(市、區)城鎮職工基本醫療保險歷年基金結余仍留在當地醫療保險經辦機構管理。縣(市、區)歷年基金結余為負數或財政拖欠醫療保險基金的，由地方政府自行解決。

　　第九十一條城鎮職工基本醫療保險市級統籌調劑金使用應符合以下條件：

　　(一)嚴格執行《中華人民共和國社會保險法》和城鎮職工基本醫療保險政策規定。

　　(二)完成當年擴面征繳任務;

　　(三)按時足額上繳城鎮職工基本醫療保險市級統籌調劑金;

　　(四)當年度城鎮職工基本醫療保險統籌基金收支(不含上解的市級統籌調劑金，下同)出現缺口。

　　第九十二條符合市級統籌調劑金使用條件的市本級、縣(市、區)年度申請資金未超過該地上解調劑金的，市級統籌調劑金負擔80%，同級財政負擔20%;年度申請資金超過該地上解調劑金總額但低于150%的部分，市級統籌調劑金負擔60%，同級財政負擔40%;年度申請資金超過該地上解調劑金150%的部分，市級統籌調劑金負擔40%，同級財政負擔60%。

　　第九十三條市本級、縣(市、區)出現當期基金支付風險時，應先動用歷年滾存結余彌補當期基金缺口。歷年滾存結余仍不足以彌補時，市本級、縣(市、區)醫保經辦機構可申請市級統籌調劑金，由當地人力資源社會保障、財政部門提出書面申請。書面申請包括申請的理由、已繳納市級統籌調劑金總額、申請使用市級統籌調劑金的金額及當期基金收支財務報表等。上述相關材料報市人力資源社會保障部門、財政部門。

　　第九十四條市人力資源社會保障部門會同財政部門在收到申請后應進行初步審核，并于10個工作日內預撥市級統籌調劑金。

　　第九十五條市人力資源社會保障部門會同財政部門，應于次年3月底之前對市本級、縣(市、區)上年度申請使用市級統籌調劑金情況進行專項審核，并出具審核意見，進行清算。

　　第十三章　經辦機構職責

　　第九十六條　醫療保險經辦機構實行屬地管理，市醫療保險經辦機構負責對各縣(市、區)醫療保險經辦機構的業務指導及管理。

　　第九十七條　市本級及各縣(市、區)職工醫保征繳工作由當地醫療保險經辦機構負責，各經辦機構要按照市下達的擴面征繳任務認真落實，做到應保盡保，應收盡收。

　　第九十八條　參保職工在全市范圍內的定點單位發生的費用在信息系統支持下實行即時結算。屬地醫療保險經辦機構負責按月支付費用。市醫療保險經辦機構建立結算平臺，組織各醫療保險經辦機構之間的結算。市區內定點單位由市醫療保險經辦機構直接結算。參保人員在統籌區域外發生的醫療費用，由參保地醫療保險經辦機構負責結算。

　　第九十九條　各經辦機構負責屬地定點單位的監督、檢查和管理。

　　第一百條　各級醫療保險經辦機構應對在轄區內定點醫療機構住院治療的參保人員進行稽核，發現問題應及時通知患者參保地醫療保險經辦機構。

　　第十四章　法律責任

　　第一百零一條　用人單位不辦理醫療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條規定，對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

　　第一百零二條　用人單位未按時足額繳納職工醫保費的，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規定，由醫療保險經辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入職工醫保基金;逾期仍不繳納的，由人力資源社會保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第一百零三條　定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構按協議進行處理和整改。對于拒不整改、整改無效或情節嚴重的，由醫保經辦機構解除服務協議，騙取醫療保險基金的，根據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。

　　(一)未認真核驗身份證明和社會保障卡導致他人冒名住院的;

　　(二)將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的;

　　(三)利用參保人員的醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金的;

　　(四)采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費用票據等手段騙取醫療保險基金的;

　　(五)不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的;

　　(六)違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫療保險基金損失的;