2017云南統一城鄉居民醫保政策
《云南省深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》(以下簡稱《重點工作》)近日正式出臺。《重點工作》提出7領域39項重點工作任務，包括到2016年底，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上;城鄉居民醫保人均政府補助標準提高到420元;明年起云南執行統一的城鄉居民基本醫保政策，城鄉居民將公平享受基本醫療保險待遇等。
三級醫院全面實施預約診療
深化醫改的首要任務是全面深化公立醫院改革。根據《重點工作》，今年我省將全面深入推進縣級公立醫院綜合改革，并開展縣級公立醫院綜合改革績效評估。樹立綜合改革示范縣，每個州、市選擇1-2個改革工作推進較好的縣進行示范，帶動面上改革完善;同時，擴大城市公立醫院綜合改革試點，加快建立省級公立醫院與昆明城市公立醫院改革聯動機制，在做好風險評估的基礎上，制定推進省級公立醫院綜合改革具體實施方案，推動所有省級公立醫療機構與昆明市一道納入城市公立醫院改革范圍整體推進。開展公立醫院綜合改革試點效果評價工作，建立評價結果與中央、省財政補助資金撥付掛鉤機制。禁止公立醫院舉債建設。此外，還將同步推進公立中醫醫院綜合改革。
為破除以藥補醫，鞏固公立醫院取消藥品加成的改革成果，今年我省還將合理調整公立醫院醫療服務價格，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，為調整醫療服務價格騰出空間;除了針對取消藥品加成部分調整價格外，還將分步調整醫療服務價格，調整的部分將按規定納入醫保支付范圍。
為嚴格控制醫療費用不合理增長，我省明確，各州、市要根據本地醫療費用水平和增長幅度以及不同類別醫院的功能定位等，分類確定控費要求并進行動態調整。設定全省醫療費用增長控制目標，公立醫院改革試點城市須列出具體清單，對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況實施重點監控，初步遏制醫療費用不合理增長勢頭。
值得注意的.是，《重點工作》提出，三級醫院全面實施預約診療，以此提升醫療服務水平，改善就醫感受，增強人民群眾獲得感。同時，在城市三級醫院試點推進日間手術，不斷擴大日間手術病種范圍。
今年，將全面完成新一輪公立醫院藥品集中采購。全省公立醫院使用的所有藥品(不含中藥飲片)要求在省藥品集中采購平臺網上采購，違反規定，一經查實，按有關規定處理。
調整醫保差異化支付政策
今年，我省將推進家庭醫生簽約服務，要求公立醫院綜合改革試點城市全面開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件地區開展試點。到2016年底，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。要求明確簽約服務內涵和標準，規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔。
此外，全省深化醫改還將加快開展分級診療試點，要求公立醫院綜合改革試點城市要全面開展分級診療試點工作，其他州、市至少要選擇1個縣、市、區開展試點，形成較為成熟的分級診療模式。試點地區高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到30%以上。
在分級診療方面，我省還將調整完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距，加大醫保政策向基層醫療衛生機構傾斜力度，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費，確定常見腫瘤、冠心病和腦血管疾病分級診療技術方案，明確常見病種出入院標準和雙向轉診規范;探索以公建民營或民辦公助等多種形式設置獨立的病理、檢驗、影像、血液透析機構;同時，推動急慢分治，保障危急重癥患者及時就醫，規范慢性病管理服務。擴大臨床路徑覆蓋面，力爭全部三級醫院、80%以上的二級醫院開展臨床路徑管理工作。
推進醫保異地就醫即時結算
在全民醫保體系建設中，《重點工作》要求，建立穩定可持續的醫保籌資和保障水平調整機制，基本醫療保險參保率持續穩定在95%以上，城鄉居民醫保人均政府補助標準提高到420元。新增籌資主要用于提高基本醫療保障水平，同時，適當提高城鄉居民大病保險補助水平。城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例達到80%以上，進一步縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間的差距;推進基本醫保統籌層次提升至州市級。
此外，今年還將加快推進基本醫保異地就醫結算工作。在繼續完善省內異地就醫聯網即時結算基礎上，制定省外異地就醫結算工作方案，進一步擴大跨省異地就醫聯網即時結算范圍。做好準備，與國家異地就醫結算平臺對接，實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。到2017年，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
值得期待的是，我省確定了整合城鄉居民基本醫療保險制度的時間表，要求2016年10月底前，制定出臺城鄉居民醫保統一的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等具體政策要求和標準;2016年11月底前，各州、市結合本地實際，制定出臺本統籌區整合城鄉居民基本醫保的具體實施方案和操作運行辦法，基本完成城鎮居民醫保、新農合行政管理職能調整和經辦機構整合。自2017年1月1日起，各地統一執行城鄉居民基本醫保政策。
州市級大病保險全面實施
為讓更多大病患者減輕負擔，今年州市級大病保險全面實施，統一籌資標準，實行城鄉統籌，并由商業保險機構承辦;同時，調整完善大病保險補償政策，對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等在內的城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策，適當降低起付標準，進一步擴大受益面，提高受益水平，讓更多貧困人口享受到大病保險的保障服務。合理界定合規醫療費用，將部分大病治療確需而未列入基本醫保支付范圍的藥品、診療項目納入保障范圍。
同時，全面開展重特大疾病醫療救助，健全“一站式”即時結算機制，引導社會力量參與醫療救助;推動完善基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助在政策設計、方案制定、費用結算和工作機制等方面的有效銜接。完善職工補充醫療保險措施。組織開展多層次、多形式的職工醫療互助活動。
此外，還將全面推行按總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按住院床日付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等復合型支付方式，逐步減少按項目付費，支持開展日間手術等。鼓勵推行按疾病診斷分組(DRGs)付費方式。我省鼓勵商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，開展健康保險個人所得稅優惠政策試點。
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