醫療保險管理獎懲管理辦法

　　為規范醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險暫行規定(20xx)》(【20xx】40號)、《社會醫療保險服務管理暫行辦法》(【20xx】60號)及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：

　　一、獎勵

　　履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。

　　二、懲處

　　(1)、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1―3分。

　　①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的；

　　②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；

　　③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

　　④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

　　⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

　　⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

　　⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

　　⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

　　(2)、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2―5分。

　　①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；

　　②處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥行為的；

　　③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；

　　④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的；

　　⑤掛床住院的

　　⑥分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

　　⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；

　　⑧違反物價政策，不按市物價部門規定的收費標準收費的；

　　(3)、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3―8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：

　　①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。

　　②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

　　③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

　　以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《滄州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

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