2016年江蘇全面實施醫保付費總額控制

　　為抑制多度用藥和“小病開大藥方”現象，日前江蘇省人社廳發布《關于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求從2016年起，在全省定點醫療機構全面開展醫療保險付費總額控制;同時，推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　　總額控制指標怎么確定?意見要求，綜合考慮三年以上定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，在按當年統籌基金籌集總額的5%提取風險調劑金和當年統籌基金總額的10%左右預留考核調劑金的基礎上，合理確定住院醫療費用年度總控指標。

　　在開展總控的同時，要維護參保人員基本權益，醫療機構要將參保人員住院期間自費醫療費用控制在住院總費用的.8%以內，不增加參保人員個人負擔。

　　病種付費，即每個病種的治療費明碼標價，超出部分由醫院承擔。今年，江蘇就將推進大病按病種付費，力爭年底前病種達到100個。什么樣的大病可以優先開展?現代快報記者了解到，臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優先開展按病種付費。

　　參保患者報銷醫療費用實行即時結算，職工醫保和居民醫保患者實際報銷額不低于病種醫保結算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。醫療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫用材料等醫療費用。

　　意見要求，逐步實施職工醫保門診統籌。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區醫療機構作為門診統籌定點醫療機構。

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