廣州職工醫療保障新政策解讀

時間：2021-06-21 11:42:41 醫療保險我要投稿

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廣州2015年職工醫療保障新政策解讀

　　4月1日起，廣州醫療保障新政開始實行，職工醫療保障參保人員應選擇兩家定點醫療機構作為其普通門診統籌就醫選定定點醫療機構，其中1家為社區衛生服務機構或指定基層醫療機構(以下簡稱“小點”)，1家為其他醫療機構(以下簡稱“大點”)。到社區醫院門診治療，醫療保障報銷比例將從75%提升到 80%。經基層選定醫療機構轉診后30日內，在其他選定醫療機構就醫的，報銷比例將從50%提升55%，如未經基層選定醫療機構轉診直接到大醫院就醫，報銷比例則降為45%。

廣州2015年職工醫療保障新政策解讀

　　針對已經執行了一段時間的新政，還未辦理的市民應該如何辦理定點?發生危重急病癥也非得到社區醫院轉診才能在大醫院享受高一點的報銷嗎?定點了的醫院能否變更……就市民關注的問題，記者采訪了區醫療保障局及衛生主管部門進行解答。

　　選了社區醫院，大醫院你也可以不選，但大醫院就不能享受醫療保障統籌報銷

　　問：4月1日起實施的新政針對哪些人群?

　　答：新政特定對象是職工醫療保障參保人，即已參加廣州市職工醫療保障的在職職工、靈活就業人員和退休人員。

　　問：目前只選了大醫院，還未選社區醫院的咋辦?

　　答：4月1日前已選“大點”，且4月1日后仍未選“小點”者，仍可享受門診統籌待遇，報銷比例為45%。但4月1日起，新選“大點”前，須先選“小點”。如果不先選“小點”，是無法選定“大點”的。醫療保障系統聯網設置，不先選社區醫院，就選不了大醫院。選了社區醫院，大醫院你也可以不選，但大醫院就不能享受醫療保障統籌報銷。

　　如果你之前“大小點”都沒選，4月1日之后也是“大小點”都不選，那就不能報銷了。所有的費用都只能用個人賬號支付(相當于100%自費)。若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。

　　此次新政只針對普通門診，若是危重急癥且必須住院的，送哪家都可以按照住院統籌報銷

　　問：如果是危重急癥，也需要到社區醫院轉診，才能享受更高的報銷嗎?

　　答：此次新政只針對普通門診，如果是危重急癥，是必須住院的`，送到哪一家醫院住院治療都是按照住院統籌報銷，不屬于此次普通門診新政范圍。

　　問：到口腔專科醫院看牙齒，到婦產科專科醫院生娃也要定點嗎?

　　答：需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫院就醫時，無須辦理定點也能享受45%的醫療保障報銷比例。具體指定專科醫療機構由市人力資源和社會保障部門公布的為準。

　　滿一年度后“一大一小”可以按需更改，若無變更則無需再重新辦理選點

　　問：定點了的醫院，能否更換?

　　答：基層選定醫療機構及其他選定醫療機構一經選定，在1個職工醫療保障年度(1年)內原則上不予變更，但參保人員在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形，可攜帶相應的證明材料到醫療保險經辦機構辦理變更手續。1年醫療保障年度結束后，可以按照需求改選。如果不更改，一般可以順延你之前定的“一大一小”，無須重新辦理選點。

　　問：辦理了異地就醫的參保人怎么辦?

　　答：已辦理長期異地就醫的參保人員，以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。而辦理了異地就醫的參保人直接到非選定的醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，是不能報銷的。

　　廣州醫療保障門診統籌新待遇標準一覽表

　　人員類別統籌金支付比例統籌金

　　最高支付限額

　　基層

　　醫療機構

　　其他醫療機構和指定專科醫療機構

　　(經基層轉診)

　　其他醫療機構和指定專科醫療機構

　　(非基層轉診)

　　在職人員80%55%45%每人每月300元，不滾存、不累計。退休人員人員類別統籌基金支付比例年度最高

　　支付限額

　　基層選定