醫療保險制度對參保人選擇首診醫療機構的影響分析論文
一、問題的提出
目前，我國醫療保險對門診醫療服務的待遇一般分為基層醫療機構和其他醫療機構兩類。為了配合醫改，許多地市設定基層醫療機構門診的待遇高于其他醫療機構。例如，設定參保人在基層醫療機構門診的報銷比例高于其他醫療機構，并盡量擴大報銷比例在兩類醫療機構間的差異。這種方式是我國絕大部分地市借助社會醫療保險制度影響參保人選擇醫療機構的主要手段。在差異化設定報銷比例的基礎上，成都、廣州、西安、青島等地市，擴大參保人到基層醫療機構門診時可享受報銷待遇的服務項目范圍。除了借助待遇這種經濟手段來影響參保人的選擇，部分地市如北京、天津、武漢等，還嘗試在醫療保險制度中引入“社區首診制”，即參保人未經基層醫療機構辦理轉診手續而直接到非基層醫療機構就診發生的醫療費用不予報銷。這是約束參保人首診選擇的較為嚴厲的措施。
然而，改革至今，全國絕大部分地區仍存在參保人常見病、多發病首診集中在三級醫院的現象，既造成了三級醫院沉重的服務負擔，也使得基層醫療機構的資源大為浪費。夏挺松等(2011)認為，這甚至加劇了“看病貴、看病難”問題。實際上，醫療保險制度無法引導參保人合理選擇醫療機構并非是一個“具有中國特色”的問題。Jamison et al(.2006)研究表明，南非、智利、墨西哥等一些發展中國家同樣面臨類似的困境。目前,朱玲(2000)、毛正中(2012)等學者研究了我國新型農村合作醫療對參保人選擇醫療機構類型的影響。但是，鮮有見到我國城鎮地區醫療保險如何影響參保人選擇醫療機構的相關經驗證據。因而，無法判定現行的城鎮社會醫療保險制度是否能夠引導參保人理性地根據自身需要選擇醫療機構，即能否鼓勵他們主動到基層醫療機構首診常見病、多發病。鑒于此，本文選取了廣東省具有代表性的 G 市作為樣本，通過考察參保人在醫療機構常見病、多發病首次門診的人次及次均費用，分析參保人很少選擇基層醫療機構作為常見病、多發病首診機構的原因，并提出針對性的政策建議。
二、制度分析與數據來源
1.待遇標準與醫療機構類型
與全國大部分地市類似，G 市的城鎮職工基本醫療保險也采用差異化設定參保人在基層醫療機構和其他醫療機構的門診待遇來影響參保人選擇醫療機構，以鼓勵參保人主動選擇基層醫療機構就診。為了切實保障參保人的門診需求，G 市專門針對門診指定慢性病和門診特定項目規定了詳細的待遇標準。之后，有關部門結合本地實際情況，于 2008 年 7 月修改了相關待遇標準并沿用至今。此后，G 市自 2009 年7 月起在全市范圍內實行普通門診統籌，進一步擴大城鎮職工基本醫療保險的保障范圍。可見，無論是普通門診、門診指定慢性病還是門診特定項目，參保人在基層醫療機構(如社區衛生服務機構)的報銷比例比其他醫療機構高 15%～20%。這意味著，如果參保人在基層醫療機構門診，將比在其他醫療機構門診所需承擔的醫療費用至少低 15%～20%。
2.數據來源
采用分層隨機抽樣的方式，從 G 市醫療保險服務管理局信息管理系統提取 2010 年 7 月至 2011 年6 月(即 2010 社保年度)5%的城鎮職工基本醫療保險參保人的`基本信息、繳費和待遇信息等數據。G 市的經濟發展水平在廣東省處于中等偏下，在全國處于中等水平，其人口結構等情況與全國大部分地市相似，因而我們認為其在社會醫療保險制度、醫療資源分布、常見病多發病的疾病譜、參保人的門診醫療服務需求等方面都具有足夠的代表性。
三、實證分析
1.常見病、多發病疾的病譜
逐一統計 2010 社保年度 G 市城鎮職工基本醫療保險參保人在各個病種下的門診人次，得到按就診人次高低排序后的常見病、多發病疾病譜，G 市城鎮地區的常見病、多發病集中表現為與高血壓、糖尿病、呼吸系統、腫瘤有關的疾病。此外，感冒、咳嗽也屬于該市的常見病、多發病。與近五年的《中國衛生統計年鑒》對比可知，該市的常見病、多發病疾病譜與全國大部分地市相似。
2.參保人對醫療機構的選擇
參保人對首診醫療機構的選擇完全取決于其本人的意愿，而后續的復診則更多地受到醫生的影響。因此，為了考察參保人門診常見病、多發病對醫療機構的自主選擇，減少醫生對參保人醫療服務需求的影響，我們選取參保人的首次門診作為研究對象。2010 社保年度 G 市城鎮職工基本醫療保險參保人首次門診的10 種常見病、多發病時，對社區衛生服務中心、社區衛生服務站、非基層醫療機構的選擇情況，首診常見病、多發病時，70%以上的參保人選擇了非基層醫療機構，20%左右的參保人選擇社區衛生服務中心。特別是參保人在 2010 社保年度首次進行惡性腫瘤維持性化學治療時，全部選擇了非基層醫療機構。這可能源于社區衛生服務中心(站)缺乏進行惡性腫瘤維持性化學治療的儀器設備和相關醫療技術人員。綜上所述，我們認為，目前 G 市城鎮職工基本醫療保險的差異化報銷比例難以引導參保人主動選擇基層醫療機構診治常見病、多發病。參保人在社區衛生服務中心、社區衛生服務站、非基層醫療機構首次診治常見病、多發病的次均醫療費用、次均自付費用。我們發現，治療同一病種，社區衛生服務中心和社區衛生服務站的次均自付費用差異不大，但都遠遠低于非基層醫療機構。例如，在社區衛生服務中心診治良性高血壓的次均自付費用比在非基層醫療機構低 62%。可見，盡管參保人在非基層醫療機構門診自己所需承擔的費用要比在社區衛生服務中心、社區衛生服務站高得多，但仍熱衷去非基層醫療機構就診。
參保人這種“逆向”的選擇主要源于醫療服務本身的特殊性。不同于食品、電子產品、餐飲等一般的商品或服務，消費者在醫療服務市場上很難尋找到治療同一病種的替代品，即診療同一病種隨醫療機構、醫生、治療手段的不同而表現出較大的異質性。這種異質性導致醫療服務需求的價格彈性較小，從而對不同類型醫療機構的醫療保險待遇差距不敏感。
四、結論與政策
建議本文的主要結論包括：與全國大部分地市相似，G 市常見病、多發病多為與高血壓、糖尿病、呼吸系統、腫瘤有關的疾病;盡管醫保政策鼓勵參保人盡量在基層醫療機構診治常見病、多發病，且參保人在基層醫療機構治療常見病、多發病自己所需承擔的醫療費用遠低于非基層醫療機構，但參保人首診仍然偏好非基層醫療機構。我們推測，這種“逆向”選擇主。
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