山東省煙臺市調整生育保險定額支付改為實報實銷

時間：2021-02-03 08:24:43 生育保險我要投稿

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山東省煙臺市2015調整生育保險定額支付改為實報實銷

　　明年起，生育職工所發生統籌范圍內的醫療費可實報實銷!記者日前從山東省煙臺市社保中心獲悉，煙臺再出惠民新政，下發《關于進一步做好城鎮職工生育保險有關問題的通知》，將生育保險由原來的定額報銷改成了統籌范圍內醫療費可實報實銷。明年起，職工在分娩前因生育引起疾病納入到生育保險統籌范圍，分娩時因生育引起疾病和合并疾病也全部納入生育保險統籌范圍。

　　妊娠不滿4個月以下流產定額報銷400元

　　根據規定，符合國家人口和計劃生育政策生育，或者實施計劃生育手術的，其所在用人單位必須按照規定參加生育保險，并為該職工連續足額繳納生育保險費一年以上才能享受生育保險待遇。

　　生育保險待遇包括生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術醫療費等。女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數。產假天數按照下列標準確定：

　　女職工正常生育的產假為98天，其中產前休假15天;難產的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加60天。

　　女職工妊娠不滿2個月流產的，產假為15天;妊娠2個月以上不滿3個月流產的，產假為20天;妊娠3個月以上不滿4個月流產的，產假為30天;妊娠4個月以上流產、引產的，產假為42天。

　　妊娠期糖尿病等也可報銷

　　“女職工生育合并其他疾病的醫療費，納入生育保險基金支付范圍。”市社保中心工作人員表示，明年起，女職工因妊娠產生的疾病如妊娠期糖尿病等都可以得到報銷。

　　今后，生育醫療費、因生育引起疾病和合并其他疾病發生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務設施目錄范圍的住院醫療費，由生育保險定點醫療機構與參保職工據實結算。

　　社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構結算住院費用，實行按住院人次付費的方式結算。每年節余的人次費用由各定點醫療機構自行支配，超支的人次費用由各定點醫療機構承擔。因妊娠期高血壓綜合癥、產后出血和羊水栓塞發生的符合政策范圍內的住院費用，除按住院人次付費外，發生的統籌內支付額超過1.8萬元以上的部分，由社會保險經辦機構按實際超出額支付給生育保險定點醫療機構。

　　生育保險定點醫療機構住院人次費標準主要根據定點醫療機構的級別，順產、剖宮產及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均統籌內費用，近三年生育住院費用結算情況進行核定，綜合考慮醫療服務質量、生育保險政策調整等因素。

　　統籌范圍內醫療費可實報實銷

　　參保職工生育，需持本人身份證(或社保卡)到生育保險定點醫療機構辦理登記手續。參保職工出院后，持身份證、結婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務手冊、生育證)、嬰兒出生醫學證明(或嬰兒死亡證明)原件復印件以及住院醫療費用原始票據、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院醫學診斷等材料，與定點醫療機構直接結算，實現生育職工統籌范圍內醫療費實報實銷。

　　建立生育保險醫療服務管理考核制度，對生育保險定點醫療機構實行協議管理。社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。各定點醫療機構應嚴格執行生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄，未經參保職工或其親屬同意，使用的范圍外藥品、診療項目和服務設施的費用，由定點醫療機構承擔。

　　與此同時，參保職工異地生育，須到參保地社會保險經辦機構辦理審批備案手續。發生的符合規定的住院醫療費用，在3500元的`限額標準以內的據實結算，超過限額標準的按限額標準結算。參保男職工配偶無工作單位生育的，由參保地社會保險經辦機構按3500元的限額標準的50%支付生育補助金。

　　六種情況生育保險不予報銷

　　生育保險基金不予支付的項目：

　　(一)生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用;

　　(二)實施人類輔助生殖術發生的醫療費用(分娩除外);

　　(三)涉及嬰兒醫療、護理、保健及生活用品的費用;

　　(四)醫療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;

　　(五)未經審批到煙臺統籌區域外的醫療機構或非定點醫療機構生育或實施計劃生育手續的費用;

　　(六)在國外或港澳臺地區生育的費用。

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