生育保險及醫療保險整合思考探析論文
【摘要】生育保險的實施是促進婦女平等就業和社會進步、維護婦女的合法權益的需要。然而在我國生育保險的實際運行中，存在著法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發，探討將生育保險與醫療保險整合的優勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫療保險和生育保險的權益。
【關鍵詞】生育保險；醫療保險；公平性；整合
一、問題的提出
根據十三五規劃中提到的要建立更加公平更可持續的社會保障制度，將生育保險和基本醫療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現行試點。將暫時調整實施《社會保險法》關于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫保合并實施。國務院及其人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導和監督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關注的焦點。兩險整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經辦業務機構和操作流程，實現參加一個保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。即兩險統一參保，統一征繳，統一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現國家、社會的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發，近一步對生育保險與醫療保險的整合進行思考。
二、生育保險中存在的問題
從公平性的角度出發，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：
�。ㄒ唬┲黧w負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業和員工三方負擔的繳費機制，企業單方面繳費無形中加重了企業的經濟負擔，在社會保險繳費水平不斷提高的環境下，參保企業承擔著較高的保險費率，并且又將這種負擔無形中轉嫁給消費者，企業的產品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業長遠的發展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時有發生。這種繳費機制對于企業而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規范的缺失，實施責任的缺失以及監管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的.原因。
�。ǘ└采w群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮企業已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業為主，各種非公有制企業、集體企業參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經濟社會的發展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。
�。ㄈ┹椛鋮^域的不公平
一方面體現在生育保險制度地區發展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區經濟發展速度有較大差異。經濟發展較快的東部地區，大多數的省市生育保險實現了市級統籌，生育保險社會統籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經濟相對落后的西部地區基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現市級統籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區還是中西部地區都沒有實現省級統籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發展，造成了區域的不公平性。
�。ㄋ模┵Y源的不公平
一方面目前實行生育保險社會統籌的地區主要實行縣（市）級統籌，由于統籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進而難以實現公平性的社會統籌。另一方面，生育保險基金結余率過高，生育保險制度實行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發展與公平運行。
三、兩險整合的優勢
鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫療保險之間存在著諸多關聯性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優勢。
�。ㄒ唬C會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題
一方面，當前我國已經有成熟的三大基本醫療保險，在制度設計上是基本實現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫療保險之中，就可以讓所有參加基本醫療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現城鄉統籌的具體體現，有利于打破城鄉二元結構壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經濟發展的成果。目前，我國已經實現了新農保和城居保的合并，新農合也開始已經與城鎮居民基本醫療保險合并的試點。在多地相繼調整城鄉居民最低生活保障標準、實現城鄉低保標準的“并軌”大環境中，在推動城鄉服務公平目標下，將非城鎮職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務。
（二）程序公平—解決兩險之間的競合問題；統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務項目和待遇上，均有共同之處，在醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。管理服務基本一致，執行統一的定點醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務設施，使用統一信息系統平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷，但使用的都是同一張“社�？ā�。將生育保險納入醫療保險，可以有效化解生育與基本醫療保險有交叉的情況，人社部門經辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關系的和諧發展。2.統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔：一方面生育保險和基本醫療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監察，有利于抑制醫療保險費用的過度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結余過多，產生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫療保險的籌資模式，同時加大政府的財政補貼，這意味著減少了我國企業的社會保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產中。既可以減輕企業負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經辦機構來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫療保險的待遇性質是一致的，但由于是兩個基金，結算的時候就涉及醫藥費用應該是醫保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環節，也減少一些經費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫療資金的支出能力。
（三）結果公平—充分利用基本醫療保險資源
一方面，基本醫療保險的高覆蓋及保險基金科學管理是生育保險需要依托的資源優勢。醫療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點是響應十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫療保險整合，體現出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來更好地應對人口老齡化；同時體現出國家、企業和個人的負擔公平、權利義務對等，避免道德風險現象的發生，最終實現整個社會的公平正義。
四、兩險整合需注意的問題
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在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關法律法規的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導和規范。雖然有一些地區已經開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據本地區的規章制度，但是缺乏統一的標準制度會對以后保險關系的轉移和社會統籌產生阻礙。國家制定標準的政策體系，規范統一的標準，然后再由各市根據不同的經濟狀況制定出詳細的規定，才能做到社會保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。
（二）確定合理的繳費比例和適當的籌資模式
將生育保險納入醫療保險一定會增加基本醫療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續性并且保證基本醫療保險可以同時支付醫療和生育的費用，就應該適當提高基本醫療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學的、統一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業和個人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
（三）制定適當的保險待遇發放模式
在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點醫療機構各自的需求和服務標準進行，要嚴格遵守醫療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務服務項目。生育保險與基本醫療保險整合之后，參加基本醫療保險的生育婦女，有關生育涉及支出的一切相關費用，都可以由定點醫療機構與社保經辦機構統一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫療保險結算，極大地便利了社保經辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫療保險基金大都是由地方稅務機關負責征收，然后由醫療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負責監督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統一管理，即統一征繳、統一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發揮社�；鸬墓δ芎妥饔�。另一方面，兩險之間的融合必然會引發一些例如待遇的發放、籌資比例的確定等問題，設立專門的管理機構管理和監督保險的運行過程。加大對未按照規定合法執行的企事業單位的懲罰力度，從而從實質上實現生育婦女的權益保護。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協議醫療機構，合理保留延伸生育保險服務項目
兩險種的服務重點有所差別，生育保險享受者的醫療服務，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關服務項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫療機構納入到定點醫療服務機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點醫院簽訂生育醫療保險服務協議，明確權利義務。
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