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XX部
我因讀成考函授，于____年____月____日至____年____月____日，請假____天，請批準。
請假人：XXX
____年____月____日
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尊敬的____________：
本人因為_____________________________，需請假________天。請假具體時間為__________________________________，課務__________，懇請批準，謝謝!
請假人：_____________________ 時間：______年______月_____日
校長意見：_______________________________
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____老師：
我因___________________________________，不能堅持到學校學習，特請假_____天(_____月 _____日——_____月_____日)，請予批準。
此致
敬禮
請假人：_____
年 月 日
班主任意見： 班主任簽名：
政教處意見： 政教處蓋章：
校長室意見： 校長室蓋章：