住院病人外出請假條范文

　　住院病人外出請假條范文一

　　患者姓名：xx病區xx床號xx病案號：xx本人因xx一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日xx時xx分，外出走向xx，聯系電話xx，預計回院時間xx年xx月xx日xx時xx分。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

　　甚至生命的危害。

　　本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系帶電話

　　申請人簽字：

　　時間：xx年xx月xx日xx時

　　值班醫生簽字：

　　值班護士簽字：

　　時間xx年xx月xx日xx時

　　科主任簽字：魏建英

　　時間xx年xx月xx日xx時

　　住院病人外出請假條范文二

　　***醫院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

　　值班醫生：

　　值班護士：

　　請假人：年月

　　住院病人外出請假條范文三

　　本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

　　1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

　　1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;

　　2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

　　3.外出期間不做違法亂紀的'事件;

　　4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;

　　5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;

　　6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

　　7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關。

　　8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

　　患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx聯系電話：xxxx請假時間xx年月日。

　　準假醫師簽名：xx

　　住院病人外出請假條范文四

　　排綢鄉衛生院住院部：

　　我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批準。

　　請假人：

　　年月日時

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