性    別

出生年月

民    族

所學專業

醫學學歷

取得學歷 
       年    月

有效身份證件號碼

報考類別

試用機構

名稱

地址

郵編

登記號

法定代表人

試用起止 
       時    間

（         ）年（  ）月至（            ）年（  ）月

主要試用 
       崗位(科室)

崗位(科室)
       名稱

帶教老師評價

帶     教  老  師 
       醫師執業證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機構 
       考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

               單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章

              年       月    日

注：

1. 本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構填寫，本表缺項、涂改無效。 
       2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫患關系、醫際關系及職業道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。 
       3.軍隊考生須提交團級以上衛生部門的審核證明。 
       4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。

性    別

民    族

醫學學歷

所學專業

取得學歷 
       年       月

報考類別

有效身份證件號碼

工作機構

名稱

地址

郵編

登記號

法定代表人

工作起止 
       時    間

（         ）年（  ）月至（            ）年（  ）月

主要工作 
       崗位(科室)

崗位(科室)
       名稱

帶教老師評價

帶     教  執  業 
       醫師執業證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

工作機構 
       考核意見

合格  （        ）      不合格（        ）

     單位法人代表/法定代表人簽字：        單位公章 
         年       月    日

注：

1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構填寫，本表缺項、涂改無效。 
       2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫患關系、醫際關系及職業道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。 
       3.軍隊考生須提交團級以上衛生部門的審核證明。 
       4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。