醫師考試乳腺癌解析
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，同時也是醫師資格考試的必考內容。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢。部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的知識多而復雜，常容易因為考生混淆或記憶不清而丟分，因此，文都醫考老師特乳腺癌的相關知識進行剖析。
乳腺癌的病因尚未完全清楚，月經初潮年齡早、絕經年齡晚、不孕及初次足月產的年齡與乳腺癌發病均相關。一級親屬中有乳腺癌病史者，發病危險性是普通人群的2～3倍。環境因素及生活方式與乳腺癌的發病有一定關系。乳腺癌的病理分型：1.非浸潤性癌;2.浸潤性特殊癌;3.浸潤性非特殊癌;4.其他罕見癌。轉移途徑：1.局部擴展;2.淋巴轉移;3.血運轉移。
臨床表現：
早期表現是患側乳房出現無痛、單發的小腫塊，常是病人無意中發現。腫塊質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不易推動。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若是累及Cooper韌帶，可使其縮短并失去彈性，牽拉相應部位的皮膚，出現“酒窩征”。臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側，進而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。若癌塊繼續增大，癌細胞阻塞了皮下淋巴管，則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質硬結節，即所謂“皮膚衛星結節”。有時皮膚科潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget’s病，表現為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。
詳細詢問病史及臨床檢查后，大多數乳房腫塊可得出診斷。但乳腺組織在不同年齡及月經周期中可出現多種變化，因而應注意體格檢查方法及檢查時距行經期的時間。乳腺有明確的腫塊時診斷一般不困難，但不能忽視一些早期乳腺癌的體征，如局部乳腺腺體增厚、乳頭溢液、乳頭糜爛、局部皮膚內陷等，以及對有高危因素的婦女，可應用一些輔助檢查。診斷時應與以下疾病鑒別：纖維腺瘤(青年+圓形或橢圓腫塊、邊緣清楚、活動+發展緩慢)、乳腺囊性增生病(中年+乳房脹痛+腫塊大小與質地隨月經周期變化+邊界不清)、漿細胞性乳腺炎【無菌性炎癥+急性炎癥(60%)、慢性炎癥(40%)】。
上面介紹了乳腺癌的病因臨床表現和診斷，下面將側重給大家講講治療和預防這一塊。
在臨床上，為了完善的診斷除確定乳腺癌的病理類型外，還需記錄疾病發展程度及范圍，以便制訂術后輔助治療方案，比較治療效果以及判斷預后，因此需有統一的分期方法。現用國際抗癌協會的T(原發腫瘤)、N(區域淋巴結)、M(遠處轉移)分期法。內容如下：T0：原位癌未查出。Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)。T1：癌瘤長徑≤2cm。T2：癌瘤長徑>2cm，≤5cm。T3：癌瘤長徑>5cm。T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳腺癌亦屬之。N0：同側腋窩無腫大淋巴結。N1：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動。N2：同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移，有同側鎖骨上淋巴結。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。根據以上情況進行組合，可把乳腺癌分為以下各期：0期：Tis N0M0;Ⅰ期：T1 N0M0;Ⅱ期：T0~1 N1M0，T2 N0~1M0，T3 N0M0;Ⅲ期：T0~2 N2M0，T3 N1~2M0，,T4任何N N0，任何T N3N0;Ⅳ期：包括M1的任何TN。
現在主張采用以手術為主的綜合治療。對早期乳腺癌病人，手術治療是首選。全身情況差、主要臟器有嚴重疾病、年老體弱不能耐受手術者屬手術禁忌。
1.手術治療分5種：①保留乳房的乳腺癌切除術。適合于臨床I期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有適當體積，術后能保持外觀效果者。②乳腺癌改良根治術。有兩種術式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴結清除范圍與根治術相仿，后者不能清除腋上組淋巴結。③乳腺癌根治術和乳腺癌擴大根治術。包括整個乳房，胸大肌，胸小肌，腋窩I、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結的整塊切除。擴大根治術還需同時切除胸廓內動、靜脈及其周圍的淋巴結(即胸骨旁淋巴結)。此兩種術式現已較少使用。④全乳房切除術。手術范圍必須切除整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術者。⑤前哨淋巴結活檢術及腋淋巴結清掃術。對臨床腋淋巴結陽性的乳腺癌病人常規行腋淋巴結清掃術，范圍包括I、Ⅱ組腋淋本巴結陰性的乳腺癌病人，應先行前哨淋巴結活檢術。前哨淋巴結是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴結，對前哨淋巴結陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結清掃。手術方式的擇應結合病人本人意愿，根據病理分型、疾病分期及輔助治療的條件而定。對I、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除術或乳腺癌改良根治術。
2.化學藥物治療。乳腺癌是實體瘤中應用化療最有效的.腫瘤之一，化療有重要地位。浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結轉移者是應用輔助化療的指征。常用的有CAF方案(環磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)。根據病情可在術后盡早開始用藥。
3.內分泌治療。內分泌治療的一個重要進展就是他莫昔芬的應用。他莫昔芬系非甾體激素的結構式與雌激素相似，對ER、PR陽性的婦女效果尤為明顯。該藥安全有效，副作用有潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、眼部副作用、陰道干燥或分泌物多。
4.放射治療。
5.生物治療。
從流行病學調查分析，乳腺癌的預防可以考慮以下幾個方面：1.建立良好的生活方式，調整好生活節奏，保持心情舒暢。2.堅持體育鍛煉，積極參加社交活動，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態平和。3.養成良好的飲食習慣。嬰幼兒時期注意營養均衡，提倡母乳喂養;兒童發育期減少攝入過量的高蛋白和低纖維飲食;青春期不要大量攝入脂肪和動物蛋白，加強身體鍛煉;絕經后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時養成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。4.積極治療乳腺疾病。5.不亂用外源性雌激素。6.不長期過量飲酒。7.在乳腺癌高危人群中開展藥物性預防。美國國立癌癥中心負責開展了三苯氧胺與雷洛昔芬等藥物預防乳腺癌的探索性研究。
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