實用的采購合同經典（6篇）
在當今社會，人們對合同愈發重視，合同起到的作用越來越大，合同是企業發展中一個非常重要的因素。你知道合同的主要內容是什么嗎？下面是小編幫大家整理的采購合同6篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
采購合同 篇1
甲方： (以下稱甲方) 合同編號：
乙方： (以下簡稱乙方) 合同履行地：**
為確保雙方的合法權益，根據《中華人民共和國合同法》之規定，經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同，以便共同遵守。
一、產品名稱、規格、數量、金額、交貨日期
大寫(含增值稅)： 整(￥ )
二、產品技術標準和質量要求
必須符合國家或行業技術標準要求，沒有國家或行業技術標準的，要符合通常標準或合同目的。
三、產品包裝
1.廠商原廠包裝，包裝具備確保貨物不損傷。因包裝不良造成的全部損失由乙方承擔。包裝費由乙方支付。
2.隨貨應附有：送貨單及產品質量合格證書。
四、產品運輸
運輸方式：乙方委托第三方貨運公司承運。交貨地點：甲方倉庫;運費由 方承擔。
五、產品驗收
按本合同規定驗收。賣方交貨時，應將產品合格證、說明書、交買方據以驗收。甲方驗收后，乙方確保所提供產品一年的保質期。
六、結算付款
甲方自本合同簽定之日起 日內按照貨款總金額的 % 向乙方支付預付款，第二批貨款應自乙方所交貨物驗收合格之日起 日內按照貨款總金額的 % 向乙方支付，剩余貨款應自乙方所交貨物驗收合格之日起 日內向乙方支付;甲方在支付貨款之前，乙方應提供相應的增值稅專用發票，否則，甲方有權拒付相應貨款。
七、違約責任
產品規格、質量不符合合同規定的，由賣方包換、包退，并承擔因此產生的費用。乙方逾期交付產品，逾期1-3天內，每逾期一天乙方支付逾期部份價款的2 %作為違約金;逾期在4-7天內，每逾期一天支付逾期部分價款的5%作為違約金;逾期在7天以上的，甲方有權單方面解除合同并要求賠償損失。
八、其他
1.本合同經雙方委托代理人簽字并加蓋公章后生效，傳真件與合同原件具有同等法律效力。
2. 本合同糾紛由甲方所在地人民法院管轄。
3.本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。
甲方： 乙方：
電話傳真： 電話傳真：
稅號： 稅號：
開戶行： 開戶行：
帳號： 帳號：
買方：_________ 合同編號：_________
簽訂地點：_________
賣方：_________ 簽訂時間：_________
買賣雙方在平等互利、協商一致的基礎上，經充分協商，就花卉訂購事宜訂立本合同。
一、花卉交售品種、數量、價格
1．賣方全年向買方交付各種花卉_________盆（枝、株），其中：
第一季度交售花卉的品種、數量：_________；
第二季度交售花卉的品種、數量：_________；
第三季度交售花卉的品種、數量：_________；
第四季度交售花卉的品種、數量：_________。
分月分旬交售花卉的品種、數量、日期由雙方另行約定。
2．花卉收購價格：買方以不低于_________元的.保護價進行收購，或由雙方于收購前按花卉等級和收購時市場收購價協商確定，但不得低于保護價。
二、質量要求
1．花卉品種的規格：
2．等級等質量要求：有國家標準的執行國家標準，未有國家標準的，按雙方約定標準。
三、收購時間與方式
花卉交售時間由雙方協商，買方須提前一天提出次日應交售的品種、數量，并以書面方式通知賣方。賣方交售與預約允許上下浮動10%。
四、包裝要求與費用承擔
買方提供包裝標準及材料，負責包裝費用，賣方按買方要求進行包裝。
五、買方的權利和義務
1．及時驗收賣方交售的花卉，收貨后即支付花卉款，最遲不得超過_________天。
2．確定花卉等級要按照國家規定的質量標準，不得任意壓級壓價。
3．有權拒收賣方交售的不符合國家行業質量標準的花卉，但必須向對方說明理由。
六、賣方的權利和義務
1．必須按照規定施用花肥花藥，嚴禁對花卉使用違禁農藥、化肥。
2．保證按合同約定的品種和數量種植花卉。
3．花卉種植如受氣候條件的影響，允許在減產_________%的幅度內不以違約論。
七、買方違約責任
1．沒有按合同約定收購，造成花卉腐爛等損失，或故意壓級壓價，除賠償賣方的損失外，應向賣方支付該批花卉總價值_________%的違約金。
2．拖延支付花卉款，應參照銀行關于拖延付款的規定，向賣方償付違約金。
八、賣方違約責任
1．非因不可抗力，未完成當月合同總數量的90%，應向買方支付未完成部分花卉總價值_________%的違約金。
2．交售使用違禁農藥、化肥的花卉，應按該批貨值_________%向買方支付違約金。因此造成人身傷亡，賣方應承擔一切責任。
九、不可抗力
如因不可抗力造成賣方不能按合同約定交售花卉，不以賣方違約論，買方應據實減少買方所承擔的交售數量。
十、爭議解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議由雙方協商解決，如協商不成，按下列第_________種方式：
1．提交_________仲裁委員會仲裁；
2．依法向人民法院起訴。
十一、其他約定事項：
1．貨款總額：_________元；
2．預付定金：_________元；
3．付款方式：_________；
4．票據：_________。
十二、合同期限
本合同有效期一年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
十三、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，按照《合同法》等國家有關規定，經合同雙方協商，作出補充規定附后。
本合同一式二份，合同雙方各執一份；合同副本一份，送_________備案。
甲方：（簽章）_________乙方：（簽章） _________
法定代表人：_________法定代表人： _________
委托代理人：_________委托代理人：_________
住所：_________住所：_________
身份證 ：_________ 身份證：_________
電話：_________電話：_________
開戶行：_________開戶行：_________
戶名：_________戶名：_________
帳號：_________帳號：_________
采購合同 篇2
甲方：
乙方：
經雙方商定，中鐵二十局第二工程有限公司張桑高速公路第二合同段項目部與乙方就甲方辦公耗材，電腦、打印機維修及粉盒、硒鼓耗材使用達成如下協議：
本次因工作需要，甲方的辦公電腦，打印機及使用耗材由乙方保證按市場最低價格供給甲方，乙方保證及時對所產品做好售后服務。為充分保證甲乙雙方的合法利益，經雙方協商達成如下協議：
一、 甲乙雙方的權力和義務
1.1 乙方負責提供本次甲方所采購的產品，并在指定的.時間內安裝，調試，讓甲方投入使用。按時對甲方所采購的產品進行后期維護。
1.2 設備在(保質期內)使用過程中發生的質量故障均由乙方負責維護，修理，更換。保質期后若設備再次更新，升級，甲方承擔相應費用。
1.3 乙方負責所提供設備正常使用，經營過程中產生的 費用均由甲方負責。
1.4 產品在使用過程中如發生丟失，認為損壞，軟件使用不當導致系統崩潰均由甲方負責。保修期內產品質量問題由乙方負責更換或維修。
1.5 安裝完工后，甲方應更改自己各種原始資料，加強防盜意識。若發現自己賬號可能泄露，可聯系乙方，幫助更改。
1.6 甲方未按使用要求，違規使用產品帶來的損害由甲方自行承擔。
1.7 乙方嚴格按照國家三包政策對所銷售產品進行售后服務。
1.8 乙方按甲方要求對相關產品進行相應的質量保證，產品價格低于市場價15%，甲方可進行市場調查(同區域內)如有差異，經甲乙雙方證實，甲方可按調查到的價格付款。
1.9 若合同發生糾紛，雙方均可采取法律手段維護自身權益。
二、付款方式
2.1 甲方本次所采購的產品費用按實際發生費用結算。
2.2 甲方一次性付清該項目所發生的費用。
此合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。雙方簽字后生效。 若一方違反合同給另一方帶來的損失，由違反合同乙方負全責。
甲(蓋章簽字): 乙方(蓋章簽字)：
年月日：
采購合同 篇3
需方：（以下簡稱甲方）
供方：（以下簡稱乙方）
甲乙雙方經友好協商，決定由乙方供給甲方修建的彭水濱江新城工程所需排水管件、管材。依據《中華人民共和國合同法》以及相關國家法律、法規，本著平等、互利和誠信的原則，經雙方協商，訂立如下合同，雙方共同遵守：
一、工程名稱及地址
工程名稱：
工程地址：
二、材料采購范圍
彭水濱江路工程所需排水管件、管材。
三、采購供貨方式
甲方提前7天前將工程所需的.材料按規格、數量提給乙方，由乙方采購并運送到甲方工地交給甲方使用。
四、合同價格
雙方商定，工程所需排水管材價格按重慶銀都房地產開發公司核定價格下浮3%，（此價格為開票價）數量按甲方收到的實際數量為準。
五、材料要求
乙方所供管材管件品牌為萬豐，質量必須符合國家標準并通過質檢驗收合格后為準，乙方所供材料必須提供相關資料。
六、付款方式
乙方所供材料，甲方在春節前支付乙方80%，以后按每月總貨款的80%支付，余款在工程驗收合格后一個月內付清。付款時乙方必須提供正式發票。
七、雙方責任
（一）甲方責任：
向乙方提供供貨計劃，議定供貨數量及供貨時間。乙方貨到現場后，及時組織收貨點數。
（二）乙方責任：
1、按甲方提供的供貨計劃，需用時間及時將合格材料運至甲方施工現場，如乙方故意拖延供貨時間給甲方造成一切經濟損失由乙方負責，甲方有權另行尋找其他商家供貨，乙方不得干預。
2、乙方在材料運輸過程中發生安全事故，一切責任由乙方自行承擔。
八、其他條款
本合同共兩頁，一式兩份，甲乙雙方簽字生效，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。本合同不分正本副本，復印無效，合同履行完成后自動終止。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
采購合同 篇4
合同編號：_________
招標方：_________
地址：_________
郵政編碼：_________
電話：_________
乙方：_________
地址：_________
郵政編碼：_________
電話：_________
投標方：_________
地址：_________
郵政編碼：_________
電話：_________
乙方：_________
地址：_________
郵政編碼：_________
電話：_________
第一條中國_________公司（以下簡稱a公司）邀請具有資格的投標者提供密封的標書，提供完成合同項目所需的勞力、材料、設備或服務。
第二條第一位具有資格的投標者在交納_________美元（或人民幣），并提交書面申請后，均可獲得招標文件。
第三條每一份標書都要附一份投標保證書，且應不遲于_________（時間）提交給a公司。
第四條所有標書將在_________（時間）對投標者代表公開開標。
第五條如果具有資格的國外投標者希望與一位中國國內的承包人組建合資公司，需在投標截止日期前30天提出要求。
第六條標前會議將在_________（時間）_________（地址）召開。
第七條提交標書最后期限
1．標書應按上述地址在_________年_________月_________日_________時之前寄至a公司。
2．招標人可延長提交標書的最后期限， 但至少應在原期限前七天通過電傳或電報通知所有已索取投標文件的具有資格的 投標者。在此情況下，所有原期限下招標人和投標者的權利義務順延至新期限結束。
第八條項目概述（根據具體情況寫）_________
第九條資金來源（根據具體情況寫）_________
第十條資金要求
1．本合同項下的一切貨物、服務均應來自有資格的投標者。本合同項下的一切開支僅限于支付這樣的貨物和服務。
2．貨物、服務來源地與投標者國籍含義不同。
3．為說明自己有資格中標，投標者應向招標人提供1、所規定的證明，保證有效地執行合同。為此，招標者在公布中標者前，可要求投標者更新其先前提供的資格證明材料。投標者提供的材料應包括：
（1）法律地位證明文件復本，注冊地及主要經營場所。如果是合資公司，應提供合資者的材料。
（2）提供主要合同執行人的資格、經歷證明材料。
（3）填寫執行合同計劃所需設備。
（4）填寫可能的分包人。
（5）目前進行中涉及投標者的訴訟的情況。
（6）項目構想細節。
4．投標者可更新資格證明申請，在投標日親手交出。
5．由兩家或兩家以上公司組成的'合資企業應滿足以下條件：
（1）標書和投標成功后的協議書對所有合資人都有法律約束力。
（2）由所有合資人的授權簽字人簽署并提交一份委托書，提名合資人中的一個為主辦人。
（3）合資主辦人被授權承擔義務，代表任何一位或全體合資人接受指導。整個合同的執行，包括款項支付僅由合資主辦人辦理。
（4）所有合資人根據合同條款對合同的執行共同負責。這點聲明不僅要在上述委托書中，也要在標書和協議（投標成功時）中寫明。
（5）隨同標書應有一份合資伙伴間協議的副本。
第十一條投標費用
投標者承擔準備和提交其標書所需的全部費用。無論投標情況怎樣，招標者都不負擔這些費用。
第十二條投標文件內容
1．向投標者發售的一套投標文件可花費_________美元（元）獲得，包括以下幾部分：
（1）卷一投標者須知合同條款：一般條款特定條款
（2）卷二技術規范（包括圖紙清單）
（3）卷三投標表格和附件；投標保證書；工程量表；附錄。
（4）卷四圖紙
2．投標文件還包括在開標前發布的附件和召開的標前會議的會議紀要。
3．具有資格的投標者還可購買更多的文件副本，付費不退還。（價格如下，略）
4．項目承包人、生產者、供貨人和其他人如欲得到投標文件，不要直接與中國a公司聯系，應從具有資格的投標者處獲得。
5．如果在規定的期限內，文件無損壞的被歸還，無論是作為標書的一部分或其他情況下，投標者的資格證明費可被返還：
（1）若提交標書，費用的_________%返還；
（2）若未提交標書，在投標截止日前歸還文件，費用的_________%返還。
6．希望投標者認真閱讀投標文件包含的各項內容。投標者要承擔因不遵守文件規定導致的風險。不符合文件規定要求的標書將被拒絕。
7．投標文件四卷裝訂在一起，投標者應仔細檢查是否缺頁，及附件是否完整。
第十三條投標文件解釋
潛在的投標者可按以下地址書面或電傳通知a公司要求解釋文件：
（1）地址：（略）
（2）招標人在提交標書最后期限前28天書面答復解釋文件的要求。書面答復將向所有具有資格并已取得投標文件的投標者散發。
第十四條投標文件修正
1．在提交標書最后期限前，招標人可根據自己的意愿，或應回復潛在投標者的解釋文件的要求，發布附錄修改投標文件。
2．附錄將用郵件、電傳或電報送達每個持有投標文件的具有資格的投標者，這些文件對他們是有約束力的，潛在的投標者應即時用電傳或電報告知招標人附錄已收到。
3．為了使投標者在準備投標時有時間考慮附錄文件，招標人可按合同規定延長投標期限。
第十五條組成標書的文件
標書和投標者與招標者之間的一切聯絡均使用中文。
1．投標者準備的標書應包括以下幾部件：
（1）投標表格和附件
（2）投標保證書
（3）補充信息目錄庫
（4）資格證明材料
（5）（如果有）可供選擇的報價
（6）要求提供的其他材料
2．按合同規定可要求中標者討論修改其計劃。
第十六條投標價格以及支付
1．除非合同中另有明確規定，合同包括條款一所述全部項目，以投標者提供的項目單價和總價為基礎。
2．在提交標書前28天承包人應付的稅收和其他稅負應包括在單價和總價及投標總價中。招標人在對標書進行評估、比較時，也應如此考慮。
3．根據合同條款，投標者提出的單價和總價可在執行合同過程中進行調整。
4．投標者應以人民幣對單價和總價報價。
第十七條標書效力
1．從特定的投標結束期起6個月內投標書保持有效且可供接受。
2．在特殊條件下，在原標書有效期結束前，招標人或其代理人可要求投標者延長其標書有效期。招標人的要求和投標者的答復均應是書面的，或采用電傳、電報形式。投標者可以拒絕這樣的要求，且不會因此失去其投標保函。答應這樣要求的投標者不得改動其標書，但被要求順延其投標保函有效期。條款十四中有關投標保函的返還和失去的規定同樣適用于延長期。
第十八條保函
1．投標者應隨其標書提交一份人民幣投標保函，金額不少于投標價格的2%。
2．投標保函采用_________形式：保函還可以是保險公司或同地的債券公司的付款保證書。銀行保函和付款保證書必須采用本文件包括的樣本形式；其他形式須事先得到招標人或其代理人a公司的同意。信用證、銀行保函和投標保函的有效期應比標書有效期長一個月。
3．如果投標者同意按十三款的規定延長標書有效期，則應相應地把投標保函的有效期延長到標書有效期結束后一個月。
4．任何未附可接受的投標保函的標書都將被a公司拒絕。
5．不成功的標書的投標保函將盡快返還，不得遲于標書有效期結束后三十天。
6．成功的投標者的投標保函將在其開始進行工程和按要求提供履約保函后返還。
7．投標保函在下列情況將失去：
（1）投標者在標書有效期內撤標；
（2）成功的投標者未簽約或未提供必要的履約保函。
采購合同 篇5
甲方：
乙方：
一、產品名稱、型號、數量、金額。
二、質量技術標準，乙方對質量負責的條件：
1、礦產品按濕量(超出8%按超多少扣多少計算)計量，礦石品位及水份以甲方化驗結果為準，乙方如有異議，可在15日內提出對付樣進行化驗。如對甲方化驗數據有疑問，可請其它化驗權威部門進行仲裁，以仲裁結果為準。
2、凡MgO含量低于60%。按每點扣8元結算，如低于50%拒收。
三、運輸費用負擔：
乙方負責，乙方自行運輸。
四、甲方每月向乙方供礦產品不低于300噸。
五、驗收標準、方法及提出異議期限：
乙方現場取樣化驗，如有異議由仲裁機構進行化驗仲裁。時間不超過十五天。
六、違約責任：
按中華人民共和國合同法承擔違約責任。
七、付款方式：
乙方一次性預付甲方30萬元，每月底按量結算。
八、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
九、供貨根據實據情況雙方協定，價格隨市場變動雙方協商一可進行調整，再另簽訂協議。
十、交貨地點：
以乙方要求指定的交貨地點為準。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇6
甲方（需方）： 乙方（供方）：
為了提高經濟效益，增強甲乙雙方的責任感，確保雙方實現各自的經濟目的，根據《中華人民共和國合同法》之規定，經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同，以便共同遵守。
第一條 甲方 工程開關插座加工訂貨一事委托給乙方完成。甲方委托乙方加工的開關插座的名稱、規格、型號、電壓等級、質量（技術指標）等應嚴格按照施工圖紙及驗收規范制作。開關插座規格、型號、電壓等級、單價詳見附表：
注：1、此表內的數量均為暫估量，結算以實際送貨量為準；
2、乙方應根據甲方提供的材料計劃單及進場時間按時進場不得延誤工程的進展； 3、此價格為含稅價格；
第二條 產品包裝規格 開關插座出廠時，附產品出廠合格證及檢測報告。
第三條 驗收方法: 監理工程師及甲方工程師按國家規定的相關驗收規范對產品進行抽查驗收，對達不到驗收標準的甲方拒絕接收。
第四條 貨款、費用等付款及結算辦法 每批開關插座送貨到現場經甲方驗收合格后，付至本批次貨款的 75％，安裝/施工完畢后付至總貨款的85%，竣工驗收合格后付至總貨款的95%，預留總貨款的5％作為質量保修金，保修金在保修期滿后一次性付清。
第五條交貨規定
交貨方式： 汽運到施工現場交貨地點：福悅名居項目現場內指定地點 交貨日期： 20xx年 10 月 日開始供貨，保證工程進度需要。 運輸費： 乙方承擔（含卸車費）
第六條 對產品提出異議的時間和辦法
1、甲方在驗收中，因開關插座數量較多只能抽驗。在安裝、調試及使用中如果發現產品的規格、型號、電壓等級和質量等不符合規定，應一面妥為保管，一面在5天內向乙方提出書面異議；在托收保管期內，甲方有權拒付不符合合同規定的貨款。
2、乙方在接到甲方書面異議后，應在5天內負責處理，否則，即視為默認甲方提出的異議和處理意見。 第七條 經濟責任 （一）甲方責任
1、甲方提前向乙方報貨，并按合同約定付款。
2、在合同規定的驗收期限內，未進行驗收或進行驗收后，未提出書面質量異議的'，即視為默認符合規定。對于提出質量異議，或因其它原因拒收，應負責妥善保管，等候處理，不得動用。一經動用，即視為接收，甲方應按期向乙方付款。 （二）乙方責任
1、產品型號、規格、電壓等級、質量等不符合本合同規定時，甲方同意接收的，按質論價。不同意接收的，乙方應負責保退、保換。由于上述原因導致延誤交貨時間，每逾期1日，乙方應按逾期交貨部分貨款總值的 5 ％向甲方償付逾期交貨的違約金。
2、乙方未按本合同規定的產品數量交貨時，少交的部分，甲方如果需要，應照數補交。甲方如果不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔。如果甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應付給甲方不能交貨部分貨款總值的 20 ％的違約金。 3、產品交貨時間不符合合同規定時，每延期1天，乙方應償付甲方延期交貨部分貨款總值 5 ％的違約金。
4、開關插座在正常使用中，確因開關插座自身質量問題引起的火災、觸電等安全事故，乙方應承擔由此造成的一切責任和損失。
5、在外觀無損壞、不影響二次銷售情況下，乙方需無條件退貨。 第八條 質量標準：
1、乙方所供的開關插座質量必須符合相應的國家檢驗質量標準以及相關的規范及技術要求，如上述標準要求及規范未達到，甲方有權要求乙方退貨，其運費由乙方承擔。 2、各型開關插座的規格、型號必須符合設計要求，應有產品出廠合格證、“CCC”認證標志和認證證書復印件。
3、開關插座的絕緣性能、導電性能和阻燃性能必須符合相應的國家檢驗質量標準。 4、塑料（臺）板，應具有足夠的強度。塑料（臺）板應平整，無彎翹變形等現象，并有產品合格證。
第九條 產品價格為固定價格，不考慮市場價格波動因素。
第十條 甲、乙任何一方如果要求全部或者部分終止合同，必須提出充分理由，經雙方協商，有的還應報請上級主管部門備案。提出終止合同一方須向對方償付終止合同部分總額 10 ％的補償金。
第十一條 本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如果一方單獨變更、修改本合同，對方有權拒絕供貨或收貨，并要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。
第十二條 甲、乙任何一方如果確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應及時向對方通知不能履行或延期履行、部分履行合同的理由。在依法取得相關證明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔違約責任。
第十三條 保修期：乙方供應的所有開關插座保修期為本工程竣工驗收合格并交房后 兩
年。屬于保修范圍、內容的項目，乙方應當在接到保修通知之日起48小時內派人保修。乙方不在約定期限內派人保修或同一問題兩次修理不好的，甲方可以委托他人修理，費用由乙方全部承擔。在正常使用中，對于由乙方開關插座自身質量問題造成的客戶索賠，應根據其實際損失或評估價值，乙方應承擔由此造成的一切責任和損失。
第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊并經甲方驗收無誤、按本合同規定保修期滿保修金付清后自動終止。
第十五條 本合同在執行期間，若有未盡事宜，須由甲乙雙方協商，另訂附則附于本合同之內，所有附則在法律上均與本合同具有同等效力。 第十六條 糾紛的處理
本合同發生糾紛的，甲乙雙方應協商解決；協商不成時，任何一方可向 區人民法院起訴。
第十七條 本合同共一式 份，由甲方執 兩 份，乙方執 一 份，具有同等的法律效力。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 單位地址：張店區王舍路260號 單位地址： 法定代表人： 委托代理人：
法定代表人：委托代理人：
經辦人 ： 經辦人： 電 話 ： 電 話：
年月 日 年月 日
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