工傷協議書范本
在充滿活力，日益開放的今天，各種協議頻頻出現，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的工傷協議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷協議書范本1
甲方(單位)：_____地址：法定代表人：
乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方于XX年XX月XX日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的.全部費用(以下合并簡稱一次性補助金)，合計人民幣____元(大寫：________)。
3、本協議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：乙方簽字：時間：時間：見證人：
附：乙方身份證復印件
工傷協議書范本2
(死亡)
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：配偶：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協議沒有特別約定的.，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________ 委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
工傷協議書范本3
甲方：××××有限公司
委托代理人：××
乙方：×××、，系死亡人×××之父母。
乙方×××供養的全體親屬處理×××死亡的相關善后事宜。
甲方單位職工×××20xx年5月日參加工作，于20xx年6月××日18點下班后在宿舍內休息因患有××××疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重后轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡�；谏鲜鍪聦嵓跋嚓P的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定×××為非工傷死亡。×××于××××年××月××日出生，供養親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的'喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資2000元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于×××的住院救護費12000元，停尸費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。
三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
簽訂時間： 年 月 日 星期
工傷協議書范本4
甲方(單位)：
乙方(雇員)： 男， 歲，身份證號：
乙方于 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為 （例如工傷）賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的`全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）簽字： 乙方（手印）簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工傷協議書范本5
甲方：xx勞動服務專業合作社
乙方：，性別，年齡，身份證號：住址：，聯系電話：。
乙方于年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的.原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：乙方：
時間：時間：
工傷協議書范本6
甲方：馬宗果家屬
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的`全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發放未領月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷協議書范本7
甲方(死者兒子)：_________
代理人：_________
代表人(死者其他親戚)：_________
乙方： _________公司
代理人：_________
茲因 搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。
1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另￥ _________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責20_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在20_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的`事項后，乙方須于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為 的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字)：_________ 乙方代表(簽字)：_________
20xx年_________月_________日 _________ 20xx年_________月_________日
工傷協議書范本8
協議書編號：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________ ，籍貫：_____ 。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。
20_____年 月 日_____ 分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____ 。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的.所有醫療、護理及其他相關費用。
20 年 月_____日，_____ 勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達 《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系 。雙方現依法就 乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用
第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____ 工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表： (簽字) 簽署日期：20 年 月 日
勞動者(乙方)： (簽字) 簽署日期：20 年 月 日
工傷協議書范本9
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的`賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷協議書范本10
甲方：
乙方：
身份證號碼：
乙方系甲方職工， 年 月 日在工作期間發生工傷事故，事故發生后甲方對乙方采取了積極的醫救措施，并承擔了乙方醫療期間所發生的醫療、護理及其他相關費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商的原則，依據有關法律規定，經協商達成以下協議，共同遵守：
第一條、 乙方確認甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
第二條、 乙方主動要求繼續留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的`約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。
第三條、 于本協議簽訂之日起三日內，甲方支付乙方工傷補償金金額共計 元（人民幣 元整），乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。
第四條、 在乙方主動甲方解除勞動關系，或者出現勞動合同法規定甲方可解除勞動關系的情況，或者因為甲方經營不善或者不可抗拒原因導致關閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用 元（人民幣 元整），乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。
第五條、 本協議賠償數額由雙方根據現行工傷標準協商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協議生效后，除雙方在本協議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他爭議。
第六條、 違約責任：甲方延遲付款，乙方有權要求甲方及時付清款項，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七條、 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
代表人（簽字）：
時間： 年 月 日
工傷協議書范本11
甲方：××××有限公司（用工企業名稱） 法定代表人： 委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的.關系）。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供養親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋�。� 委托代理人： 乙方：
××××年××月××日
工傷協議書范本12
甲方（用人單位或老板）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。
4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的`雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷協議書范本13
甲方(單位):XX有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):XX,男,XX歲,住成都市XXXXXXXX,身份證號:
乙方于X年X 月X日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計X元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣X 元(大寫: )。
3、本協議簽訂后X日內,甲方向乙方支付人民幣X 元(大寫: ),余款人民幣X元(大寫: )于 XX付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
附:乙方身份證復印件
工傷協議書范本14
甲方（用人單位）：
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的'心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，20____年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
______年______月____日 ______年______月____日
工傷協議書范本15
甲方：____建設集團有限公司____項目經理部
乙方：__[傷者](受傷人) 身份證號碼：
20__年7月27日上午10點10分左右，傷者____建工有限公司陽光海岸項目經理部鋼筋班班組成員__[傷者]在下完大梁準備下二排鋼筋時，準備從K/⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架松動，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住__[傷者]左手大拇指，__[傷者]的`工友將鋼管松開拉出左手，事故發生后項目立即組織人員將其送往醫院治療。目前傷情恢復良好并已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決，經協商，現將此事處理如下：
1、本協議是在公司主管部門組織項目部相關人員、乙方及____建工有限公司____項目經理部鋼筋班班組長__[班組長]在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎上進行協商制訂的。
2、乙方要求甲方一次性賠償費18250元(壹萬捌仟貳佰伍拾元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。
3、乙方住院治療費共計5057。45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)及已發生的生活補助費用由____建工有限公司____項目經理部鋼筋班班組長__[班組長]承擔。
4、乙方已向甲方借支4000元(肆仟元元整)，剩余的 14250 元(壹萬肆仟貳佰伍拾元整)由甲方在簽定協議之時暫一次性代付給乙方。
5、甲、乙雙方從簽定協議起，乙方關于身體健康等一切問題與甲方、____建工有限公司、及其____項目經理部鋼筋班班組長__[班組長]無關。
6、甲、乙方在本協議上簽字后，本協議立即生效。
7、本協議簽字生效后，乙方與____建工有限公司、____建設集團有限公司____項目經理部終止勞動關系，并與____建設集團有限公司____項目經理部無任何關系。
8、甲暫代____建工有限公司____項目經理部鋼筋班班組長__[班組長]支付給乙方的費用按____建工有限公司____項目經理部鋼筋班與____建設集團有限公司____項目經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及公司起草批準的工傷事故報告的相關條款辦理。
9、本協議一式五份，____建設集團有限公司____項目經理部，____建工有限公司、____建工有限公司____項目經理部鋼筋班班組長__[班組長]，乙方各執一份，____建設集團有限公司質安部一份。
甲方：____建設集團有限公司____項目經理部
代表簽字： 簽字時間：20__ 年 _ 月 _ 日
乙方：____建工有限公司____項目經理部鋼筋班__[傷者]
簽字(手印) 簽字時間：20__ 年 _ 月 _ 日
【工傷協議書】相關文章：
工傷協議書03-21
工傷協議書03-14
工傷的賠償協議書02-04
工傷理賠協議書02-07
員工工傷協議書02-11
工傷賠償協議書03-22
工傷私了協議書01-03
工傷和解協議書11-26
關于工傷協議書12-08
工傷賠償的協議書11-12