慢性病工作計劃(15篇)
日子如同白駒過隙，我們的工作又將迎來新的進步，是時候認真思考計劃該如何寫了。相信大家又在為寫計劃犯愁了？以下是小編整理的慢性病工作計劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
慢性病工作計劃1
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的'發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃2
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的`界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃3
為了預防、控制常見病慢性病的發生，保障學生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實有關防治措施與計劃。
1、近視眼的預防與治療
輕度近視即應引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應在眼科醫生驗光之后，配戴合適的.矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學校要加強宣傳力度，及早預防：①不在暗處及行進的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應保持在33厘米左右。③在看電視時，應保持室內一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。④看書學習1小時之后，可眺望遠方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。
2、營養不良和肥胖
學生營養不良和肥胖評定方法是：以同等身高標準體重值為100%，體重在標準體重91-110%范圍內為營養狀況良好，低于90%為營養不良，學習體重在標準體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學生中營養不良和肥胖的患病率均已超過10%營養不良將導致學生生長發育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關系密切。學校計劃針對此種情況開展午餐營養配餐工作，同時也希望家長為學生做好早晚兩餐，幫助學生改掉偏食習慣，做到熱量和營養素的合理搭配。
3、紅眼病
做好宣傳工作，紅眼病好發于夏秋季。預防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發現紅眼病人，立即隔離治療。
4、怎樣預防齲齒、牙周病
教育學生保持口腔衛生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養成良好的飲食習慣；定期檢查。每學年定期發放保健牙刷，利用健康教育課教授學生怎樣保護牙齒。
5、做好體檢工作
首先做好宣傳，發告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達到治療。
6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預防宣傳教育工作。人人知曉，養成良好的生活方式，健康行為。
慢性病工作計劃4
20xx年7月9日衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在衛生部例行新聞發布會上指出，《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，并提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。孔靈芝通報了中國慢性病防治工作進展情況，并對《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關情況作解讀。
據介紹，慢病防治規劃的編制從啟動到印發，共歷時近兩年的時間。經過多方協調，凝聚了共識，于今年5月由15個部委頒布實施。《規劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標，著力打造全國的慢性病防治服務體系，建立慢性病綜合防治工作機制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標和策略措施。
孔靈芝稱，規劃內容突出了四個特點：
一是構建政府主導、部門合作的跨部門協調機制，明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。
二是健全慢性病綜合防治專業體系，建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，逐步實現資源和信息的共享。
三是按照三級預防策略，針對全人群、高風險人群和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現預防為主、防治結合、關口前移、重心下沉的基本原則。
四是要借力衛生城鎮、健康城鎮創建，開展示范區建設和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強組織領導，完善部門協作機制和指導地方開展工作具有重要意義。
孔靈芝指出，為推進規劃實施，衛生等部門積極采取措施，著力開展了以下工作：一是加大宣傳的動員力度。衛生部聯合14個部委局、有關國際組織、一些國家政府代表和企業代表召開了宣傳貫徹規劃的研討會，結合本部門領域的工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的.防治核心信息，為各地開展健康教育和健康促進提供技術支持。
二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的對慢性病防控的投入力度。20xx年醫改重大專項慢性病防控項目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項目的配套經費。
三是引導社會各界廣泛參與。中華預防醫學會等學會、協會組織了多種形式的活動，響應支持規劃的發動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發健康食品等行動的倡議，積極支持衛生部等部門落實規劃。衛生部疾病預防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大群眾和衛生系統提出了加強慢性病防治的建議。
四是加強指導和評估。目前衛生部已經啟動了重點慢性病專項行動計劃的制定工作，委托中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心、中華醫學會呼吸病分會等專業機構分別組織編制慢性病危險因素與監測、心血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取盡早發布，指導各地進行實施。衛生部還將會同相關部門，建立協調機制，制定規劃實施評價體系，共同對規劃落實情況實施考核和評價。
慢性病工作計劃5
慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示范我鄉慢病服務范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人群分類
管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理率100％。
3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人群死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。
二、項目范圍和內容
（一）、范圍全鄉4個行政村
(二)、項目內容
1.高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。
(1)高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2
程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血
常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示范活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的.慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規范管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。
二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由于多數老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病工作計劃6
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的.高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢性病工作計劃7
我院根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關于II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的`患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規范各項工作并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。
慢性病工作計劃8
根據《縣基本公共衛生服務項目實施方案》《國家基本公共衛生服務規范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規范的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衛生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。
一、項目目標
（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）20xx年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。
二、項目范圍和內容
(一)項目范圍
全鎮19個行政村，17個村衛生室。
(二)項目內容
1、高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規范》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。
（1）高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛生室聯系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。
（2）對確診的高血壓患者，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。
（4）建立首診測血壓制度
對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衛生院、村衛生室首次就診時為其測量血壓。
（5）高血壓高危人群的.管理
高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。
2、2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理，
（1）2型糖尿病患者發現
發現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。
（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。
三、項目組織與實施
（一）組織形式
1、我衛生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛生科負責村衛生室的任務劃分和管理工作，并與村衛生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。
2、我衛生院成立項目公衛管理領導小組，對村衛生室進行慢性病管理。原則上項目由村衛生室具體執行，我衛生院負責對其技術指導。
3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。
4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率。
5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。
6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛生室發放給群眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。
7、在我院及村衛生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。
8、村衛生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村數據。一年一次的體檢由村衛生室工作人員和公衛科一同完成。
（二）職責與任務
鎮衛生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衛生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。
（三）技術保障
依據《高血壓患者管理服務規范》和《2型糖尿病患者管理服務規范》，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執行。
四、項目執行時間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、項目督導與評估
（一）監督與考核次數
縣衛生局將組織項目專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衛生院每季度一次組織項目人員對村衛生室執行進度、質量等進行督導。
（二）監督與考核內容
監督人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。項目執行期末,具體考核指標為：
1、高血壓患者管理率要達到50％；
高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
高血壓患者規范管理率達到60%；
高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
2、糖尿病患者管理率達到40％；
糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％
糖尿病患者規范管理率達到60%；
糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。
簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100％。
（三）獎懲措施
對于完成年度工作指標的項目的村衛生室予以鼓勵，及時撥付項目經費；對于沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，并追究村衛生室負責人責任。
鎮衛生院
20xx年1月1日
慢性病工作計劃9
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的.高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病工作計劃10
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的`要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病工作計劃11
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、慢性病病例實行網絡直報，一周內網上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。
7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理并實行網絡直報，對審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。
8、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。
二、實施方案
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的`隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
三、基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人群。
２、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、社區慢性病管理考核要求：
利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。
實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。
對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。
對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。
對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少于中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。
對20xx年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。
積極開通短信提醒平臺，通過短信群發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90％。
組織責任醫生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。
及時收集、整理社區慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。
3、慢性病監測考核要求：
對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。
慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。
對網絡系統提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。
根據浙江省公共衛生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行為危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。
4、全人群出生、死亡監測考核要求：
要求報告率達100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉市范圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。）
出生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清晰可認。
慢性病工作計劃12
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：
一、總體工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。
3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。
6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。
7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。
8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。
二、居民健康檔案建檔工作目標
1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、老年人健康管理目標
1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。
2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。
四、高血壓工作目標
1、發現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，
2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評
價；
4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；
5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。
五、糖尿病工作目標
1、發現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，
2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；
4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。
六、重性精神病工作目標
1、發現并積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的70%
2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；
3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。
七、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。
（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。
（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出
利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。
3、高血壓患者的.隨訪管理和轉診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。
３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。
八、培訓
按照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。
在紅谷灘衛生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢性病工作計劃13
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的`重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發現病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
慢性病工作計劃14
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。
一、工作目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。
2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。
二、項目范圍和內容
（一）高血壓患者管理
早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查
就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。
血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。
（2）重點人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。
（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。
2、高血壓患者的規范管理
對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏
項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、高血壓患者的'干預
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；
（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。
（二）Ⅱ型糖尿病患者管理
早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病并發癥的發生。
1、Ⅱ型糖尿病患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；
（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。
2、Ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。
（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。
（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
慢性病工作計劃15
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、社區一般人群的.健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
羅家洼衛生院
20xx年xx月xx日
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