年度醫院自查報告（精選15篇）

　　在我們平凡的日常里，報告十分的重要，報告具有雙向溝通性的特點。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的年度醫院自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　年度醫院自查報告 1

　　為了進一步提高醫療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據衛生局和食品藥品監管局聯合下發的相關文件要求，為做好藥房規范化管理工作，我們依照《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》等有關文件要求認真進行了自查，現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　我晉中開發區腦癱康復醫院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等專科醫院，是晉中市殘疾人聯合會腦癱、肢體殘疾康復定點醫院、社會醫療保險、新農合定點醫院。醫院創建于20xx年，現有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進的管理體制。王玲玲院長雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過潛心研究，獨創了“醫癱盤龍針”針法，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專家的好評與贊同。目前慕名前來接受治療的來自國內、外腦癱患兒共9000余名。得到各級政府及省、市殘聯的高度重視，20xx年6月10日全國人大內務司法委員會副主任委員陳建國在《殘疾人保障法》執法視察工作中，給予我院高度評價“向王院長學習，為我國殘疾人事業做出更大的貢獻”。

　　我院自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、優質服務的辦院原則，無藥品經營違法行為，所經營藥品無質量事故發生。我院是一家康復專科醫院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執業人員1人，經藥品專業培訓后，主要從事藥品質量管理、驗收及日常養護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進行合理布局，完善設備，達到了藥品分類儲存的要求。成立了以常務副院長為組長的規范化藥房管理小組，制定了11項規章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質。堅持依法經營，強化內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。

　　二、主要實施過程和自查情況

　　(一)健全機構、完善各項管理制度

　　我院重新組建藥事管理委員會，以藥學專業技術人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執行《藥品管理法》及相關法律法規，結合我院實際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個環節有機的結合起來，使我院的`藥品管理工作有條不紊的進行，避免不良事件的發生，同時積極響應上級主管部門的政策方針，完成規范藥房建設的各項指標工作。

　　(二)加強教育培訓，提高藥事從業人員的整體質量管理素質。

　　為提高人員綜合素質，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業人員道德教育等。不足之處是對于藥品專業知識的再教育主要形式是從業人員自學，缺少正式培訓，我院將進一步加強這方面的培訓教育。醫院對直接接觸藥品的從業人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業人員持“三證”上崗。

　　(三)設施設備

　　我院力求在現有的環境基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進空調、加濕器等設施，改善藥房通風和恒溫設施。達到環境明亮、整潔、布局合理。

　　(四)進貨管理

　　1、嚴把藥品購進關。對于每種藥品的供貨單位均進行嚴格的資格驗證，索取有效的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業執照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執行"質量第一，規范經營"的質量方針。與供貨單位簽訂藥品質量保證協議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。

　　2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規定進行藥品質量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。

　　(五)儲存與養護

　　1、認真做好藥品養護。嚴格按藥理化性質和儲存條件進行存放和養護，確保在庫藥品質量完好。

　　2、每天做好溫濕度記錄，及時調整藥房溫濕度，發現問題及時上報。

　　3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進行催銷、公示。

　　(六)特殊藥品的管理：

　　我院是康復專科醫院，沒有使用特殊類藥品，但我院仍認真學習相關知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現象發生。

　　(七)藥品調配使用及處方管理

　　我院藥品調配人員由藥學專業技術職務任職資格和資質的人員承當。憑醫師處方為患兒調配藥品，嚴格執行“四查十對”，發出藥品發出時按醫囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。

　　(八)藥品不良反應工作的實施

　　對重點藥品不良反應發生情況進行跟蹤監測，一旦發現有藥品不良反應的現象發生，及時上報國家藥品不良反應監測網，并及時追回藥品，并對患者進行跟蹤服務。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。

　　三、自查總結及存在問題的解決方案

　　一直以來，在上級藥品主管部門的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，逐漸完善質量管理體系，加強自身建設。經過自查：基本符合藥品主管部門規定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：

　　1、做到索取合法有效的《藥品經營許可證》、《營業執照》；

　　2、無違法經營假劣藥品行為；

　　3、質量負責人和質量管理負責人均持有相關證件，沒有無證上崗的現象；

　　4、為便于建立藥品使用長效監管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統，實現藥品購進、儲存、銷售等經營環節全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數據庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯控制，對庫存藥品動態進行有效管理；

　　5、同時，我們對發現的一些問題與不足積極采取措施認真整改。主要表現：一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節設施，滿足藥品儲存溫度要求；制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進一步跟進。二是對員工的相關業務培訓將進一步加強；三是對藥品質量管理工作自查的能力仍需進一步提高；四是要進一步做好藥品質量查詢和藥品不良反應調查工作，及時上報。

　　我院根據在自查過程中發現的問題，逐一落實，整改，使我院的藥品經營質量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門繼續給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規范化、標準化。

　　年度醫院自查報告 2

　　作為新農合的一名工作員工，就要切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“看病貴”、“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據上級責任目標要求xx醫院新農合自查自糾報告匯報，如下所示:

　　一、工作開展情況

　　1.堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。

　　2.參合農民就診時確認身份后，認真審核三證并填寫新農合入院登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償單及表三上有病人親自簽字或其家屬注明關系并復印身份證簽字，以防冒領資金。

　　3.在藥品上嚴禁假藥、過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。

　　4.新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范新農合醫療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。

　　二、存在的問題

　　1、有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的應積極參與進來。

　　2、我院工作人員對新農和政策了解不夠透徹，針對此項問題，我院今年已經組織了兩次全院培訓，已經做到新農合政策人人知曉。

　　三、未來工作計劃

　　1.在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審核報銷費用。

　　2.加強本院住院病人的審核和查房力度。

　　3.加強管理人員和經辦人員的能力，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。

　　4.加強新農合補償宣傳使參合群眾進一步了解農合對群眾的益處。

　　5.我院將一如既往的積極配合上級管理中心的工作，為陜縣新農合作出自己應盡的.義務。

　　通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。

　　年度醫院自查報告 3

　　國家根據實驗室對病原微生物的生物安全防護水平，并依照實驗室生物安全國家標準的規定，將實驗室分為一級、二級、三級、四級。新建、改建、擴建三級、四級實驗室或者生產、進口移動式三級、四級實驗室應當遵守下列規定：

　　（一）符合國家生物安全實驗室體系規劃并依法履行有關審批手續；

　　（二）經國務院科技主管部門審查同意；

　　（三）符合國家生物安全實驗室建筑技術規范；

　　（四）依照《中華人民共和國環境影響評價法》的規定進行環境影響評價并經環境保護主管部門審查批準；

　　（五）生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

　　前款規定所稱國家生物安全實驗室體系規劃，由國務院投資主管部門會同國務院有關部門制定。制定國家生物安全實驗室體系規劃應當遵循總量控制、合理布局、資源共享的原則，并應當召開聽證會或者論證會，聽取公共衛生、環境保護、投資管理和實驗室管理等方面專家的意見。三級、四級實驗室應當通過實驗室國家認可。

　　國務院認證認可監督管理部門確定的認可機構應當依照實驗室生物安全國家標準以及本條例的有關規定，對三級、四級實驗室進行認可；實驗室通過認可的，頒發相應級別的生物安全實驗室證書。證書有效期為５年。一級、二級實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。三級、四級實驗室從事高致病性病原微生物實驗活動，應當具備下列條件：

　　（一）實驗目的和擬從事的實驗活動符合國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門的規定；

　　（二）通過實驗室國家認可；

　　（三）具有與擬從事的實驗活動相適應的`工作人員；

　　（四）工程質量經建筑主管部門依法檢測驗收合格。

　　國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門依照各自職責對三級、四級實驗室是否符合上述條件進行審查；對符合條件的，發給從事高致病性病原微生物實驗活動的資格證書。

　　取得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書的實驗室，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動的，應當依照國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門的規定報省級以上人民政府衛生主管部門或者獸醫主管部門批準。實驗活動結果以及工作情況應當向原批準部門報告。

　　年度醫院自查報告 4

　　一、領導重視及時部署

　　1、院接到上級關于開展消防安全專項治理的文件后，院領導立即召開有關人員會議，學習文件，提高認識，認真布置，落實責任，及時整改，確保安全，醫院消防安全專項治理自查整改報告提綱。

　　2、成立消防安全專項治理領導小組。副院長路次鋪任組長，后勤主任郭梁任副組長，委員由各科室護士長及保安人員組成，整改報告《醫院消防安全專項治理自查整改報告提綱》。具體工作由自查整改組負責。

　　二、對照自查逐一整改

　　1、醫院有面積約4000余平米。有載人電梯一部，上下樓梯通道兩跑。各樓層均設有消防栓和干粉滅火器及應急燈安全出口標識等設施。在此基礎上，我們對照專項治理的工作內容進行自查，并且立即整改。如醫院后樓梯口堆放了許多雜物，影響了通道的暢通，我們及時給予了清理；同時，對一些銹蝕門鎖進行了更換和上油，確保開啟順暢。

　　2、在自查整改中，對一些疏散指示標識標志缺少、損壞和標識錯誤的，以及應急燈損壞或失效的，給予了及時添補、維修、更換。確保其使用功能。

　　三、加強管理確保安全

　　1、醫院自建院以來十分重視消防安全工作，先后投入專款添置設施和更換設備。如消防水袋和水槍頭等。而這些都有保安人員專人管理，確保"戰時"使用。

　　2、堅持定時巡查制度。一方面，醫院保安人員每天24小時值班，定時3次各樓層巡邏，查看消防安全隱患并及時報告和處理，做好巡邏記錄。另一方面，醫院電工堅持每天3次巡視制度，主要負責電水的管理工作，一有問題及時處理并報告，同時做好記錄。

　　四、消防工作常抓不懈

　　建院近三年來，我們始終把消防工作放在重要的位置，認真處理好消防與效益的`關系，讓全院員工確實樹立起"防消"意識，使其真正認識到杜絕火災隱患就是醫院最大的效益之一。所以，三年中，醫院未發生一起火災事故。然而，消防工作一刻也不能停，必須常抓不懈，確保安全無事故。

　　年度醫院自查報告 5

　　為保障全縣人民群眾用械安全有效，我們針對上級文件精神，針對上級下發的《xx縣食品藥品監督管理局開展對醫療機構使用醫療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院醫療器械進行了全面檢查，現將具體檢查情況匯報如下：

　　一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

　　醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫療器械安全的管理納入醫院工作的重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度：醫療器械不合格品處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監測制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。

　　二、為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，本院特制訂醫療器械購進管理制度。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

　　三、為保證入庫醫療器械的合法性及質量，我院認真執行醫療器械入庫驗收制度，確保醫療器械的安全使用。

　　四、做好日常保管工作。

　　五、為保證在庫儲存醫療器械的質量，我們還組織專門人員做好醫療器械日常的'養護維修工作。

　　六、為加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣食品藥品監督管理局。

　　七、我院今后醫療器械工作的重點

　　切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫院醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的用械安全，在今后的工作中，我們打算：

　　1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

　　2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。

　　3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械安全使用的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

　　年度醫院自查報告 6

　　我院在接到貴單位發來的《信息系統安全等保限期整改通知書》后，院領導高度重視，責成信息科按照要求進行整改，現在整改情況報告如下。

　　一、我院網絡安全等級保護工作概況

　　根據上級主管部門和行業主管部門要求，我院高度重視并開展了網絡安全等級保護相關工作，工作內容主要包含信息系統梳理、定級、備案、等級保護測評、安全建設整改等。我院目前運行的主要信息系統有：綜合業務信息系統。綜合業務信息系統是商城縣人民醫院核心醫療業務信息系統的集合，系統功能模塊主要包括醫院信息系統（HIS）、檢驗信息系統（LIS）、電子病歷系統（EMRS）、醫學影像信息系統（PACS），其中醫院信息系統（HIS）、檢驗信息系統（LIS）、電子病歷系統（EMRS）由福建弘揚軟件股份有限公司開發建設并提供技術支持，醫學影像信息系統（PACS）由深圳中航信息科技產業股份有限公司開發建設并提供技術支持。

　　我院已于20xx年11月完成了綜合業務信息系統的定級、備案、等級保護測評、專家評審等工作，系統安全保護等級為第二級（S2A2G2），等級保護測評機構為河南天祺信息安全技術有限公司，等級保護測評結論為基本符合，綜合得分為76.02分。在測評過程中，信息科已根據測評人員建議對能夠立即整改的安全問題進行了整改，如：服務器安全加固、訪問控制策略調整、安裝防病毒軟件、增加安全產品等。目前我院正在進行門戶網站的網絡安全等級保護測評工作。

　　二、安全問題整改情況

　　此次整改報告中涉及到的信息系統安全問題是我院于20xx年11月委托河南天祺公司對醫院信息系統進行測評反饋的內容，主要包括應用服務器、數據庫服務器操作系統漏洞和Oracle漏洞等。針對應用服務器系統漏洞，我院及時與安全公司進行溝通，溝通后通過關閉部分系統服務和端口，更新必要的系統升級包等措施進行了及時的處理。針對Oracle數據庫存在的安全漏洞問題，我們與安全公司和軟件廠商進行了溝通，我院HIS系統于20xx年底投入使用，數據庫版本為Oracle 11g，投入運行時間較早，且部署于內網環境中未及時進行漏洞修復。

　　經過軟件開發廠商測試發現修復Oracle數據庫漏洞會影響HIS系統正常運行，并存在未知風險，為了既保證信息系統安全穩定運行又降低信息系統面臨的安全隱患，我們主要采取控制數據庫訪問權限，切斷與服務器不必要的`連接、限制數據庫管理人員權限等措施來降低數據庫安全漏洞造成的風險。具體措施為：第一由不同技術人員分別掌握數據庫服務器和數據庫的管理權限；第二數據庫服務器僅允許有業務需求的應用服務器連接，日常管理數據庫采用本地管理方式，數據庫不對外提供遠程訪問；第三對數據庫進行了安全加固，設置了強密碼、開啟了日志審計功能、禁用了數據庫默認用戶等。

　　我院高度重視網絡安全工作，醫院網絡中先后配備了防火墻、防毒墻、入侵防御、網絡版殺毒軟件、桌面終端管理等安全產品，并正在采購網閘、堡壘機、日志審計等安全產品，同時組建了醫院網絡安全小組，由三名技術人員負責網絡安全管理工作，使我院網絡安全管理水平大幅提升。

　　“沒有網絡安全，就沒有國家安全”。作為全縣醫療救治中心，醫院始終把信息網絡安全和醫療安全放在首位，不斷緊跟醫院發展和形勢需要，科學有效的推進網絡安全建設工作，并接受各級主管部門的監督和管理。

　　年度醫院自查報告 7

　　根據縣衛生局開展醫療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現將護理部護理安全隱患分析報告如下:

　　一、護理安全隱患分析

　　(一)護理管理

　　一、質量管理監控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫醫院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現有制度不到位，監控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業素質的培訓不到位。

　　二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。

　　(二)護士的個體因素

　　第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統的醫療習慣使護士長期處于醫療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業醫療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的權利。

　　第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執行不認真，護理措施不到位。

　　第四，護理記錄的書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀數據較多，客觀數據較少，有些過于簡單。護理記錄與醫生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理的對策

　　一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據醫院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規范了工作流程的各個環節。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監控。

　　二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。

　　三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據不同時期護理工作量的變化動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。

　　第四，強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的.護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。

　　第五，提升護士的理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據畢業年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業技能培訓，每月組織兩次業務學習。護理部每月質量控制考核科室業務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。

　　第六，規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的首診記錄必須注意客觀數據的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統一標準，并以書面形式下發到各部門。

　　護理安全是患者的基本需求，是醫院生存的基礎，也是患者選擇醫生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫院管理的重要環節，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都要嚴格監控。運用科學的管理手段和現代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。

　　年度醫院自查報告 8

　　為了加強醫院病原微生物實驗室的生物安全管理，確保醫院安全目標的實現，我院檢驗科根據xxxx省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫院實驗室的生物安全管理進行了自查，并對涉及病原微生物菌種和樣本的人員進行了培訓，以提高其生物安全意識，掌握必要的生物安全知識。

　　一、實驗室生物安全管理規章制度的運行情況

　　醫院檢驗科應根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，定期檢查各項生物安全相關規章制度的運行情況，及時整改存在的問題。實驗室開展的`實驗活動嚴格遵守國家有關標準、實驗室技術規范和操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的執行情況。同時，做好檢查的詳細記錄，定期召開會議，討論工作中發現的問題，并及時糾正。

　　二、病原微生物(病毒)的管理和運輸

　　由于各種原因，我院目前無法開展病原微生物實驗室的生物學檢查。根據通知要求，我們積極組織相關人員研究:嚴格病原微生物實驗室菌(毒)種管理登記制度，收到后立即登記菌(毒)種數量，并詳細記錄菌(毒)種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期和數量。在細菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、儲存、通過、分布和使用過程中，應及時登記，并定期檢查庫存數量。細菌(病毒)銷毀時，注明滅菌標志、滅菌效果，并完成銷毀登記。

　　三、實驗室生物安全突發事件的處理

　　在這次自查中，我院實驗室進一步修訂了事故處理應急指揮處置系統，使其能夠滿足實際工作的需要。

　　自然災害(如地震、洪水等)時。)或設施故障，我們制定了可能的緊急情況及其處理原則。

　　同時規范臺面、地板等表面細菌(病毒)溢出、皮膚穿刺(損傷)、離心管破裂的處理原則，建立事故報告制度。

　　實驗室領導、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水電維修部門的電話號碼張貼在實驗室的顯著位置。

　　四、提高認識，加強學習

　　組織檢查人員全面系統學習《病原微生物實驗室生物安全管理規定》，加強實驗室準入制度管理，注明實驗室類型、負責人和聯系方式。人身安全保護得到加強，檢查人員必須嚴格遵守檢查的標準操作程序。

　　通過此次微生物實驗室生物安全管理自查，全體檢查人員提高了對微生物實驗室生物安全管理重要性的認識，加強了管理，采取了有效措施，確保了實驗室工作的安全。

　　年度醫院自查報告 9

　　xx年8月我院被市政府列入政府信息公開單位以來，積極貫徹落實市政府關于推進政府信息公開的工作部署和要求，依照“嚴格依法、全面真實、及時便民”的原則，對醫院信息進行了及時、規范地公開，現將有關情況報告如下：

　　一、概述

　　（一）加強組織領導。成立了以院黨委書記王軍為組長的醫院信息公開工作領導小組，院黨委副書記、紀委書記龔希若任領導小組副組長，相關職能科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責醫院信息公開工作的協調聯系，并指定專人負責信息發布工作。同時，明確各科室負責人為第一責任人，建立了主要領導親自抓，分管領導重點抓，有關科室和人員具體抓的工作機制。

　　（二）編制《指南》《目錄》。按照市政府有關規定，編制了醫院信息公開指南和目錄，明確了公開信息的范圍和內容，并按照指南和目錄，對醫院信息進行了認真梳理和分類。本院主動向社會免費公開的信息主要有概況信息、法規文件、發展規劃、工作動態、人事信息、財經信息、公共服務、其他需要公開的信息等8類。

　　（三）完善工作制度。為推進醫院信息公開工作深入開展，我院制定了各項相關工作制度，為建立長效工作機制奠定了基礎。一是嚴格公開程序。制定了醫院信息公開操作規程、保密審查制度，對應主動公開的信息，規定了審核公開程序。二是統一公開時限。在操作規程中，對信息公開的時限作出了具體規定。應主動公開的信息，動態類要求在10個工作日內公開，文件等常規類在5個工作日內公開。三是規范公開格式。由專職人員，按照規定統一發布各類信息，確保公開信息格式的.統一規范。四是細化工作職責。制定了責任追究、社會評議、考核方案，把職責細化到崗到人，建立了“科室負責人為第一責任人，分管領導分工負責，職能科室具體承辦，逐級審核把關，紀檢監察督促檢查，干部職工共同參與”的醫院信息公開職責體系。

　　二、主動公開政府信息的情況

　　xx年，我院以市政府信息公開網絡平臺為主，醫院網絡、院報及其他媒體為輔，累計在市政府信息公開網絡平臺主動公開政府信息245條。機構設置等概況信息39條，工作動態類信息72條，法規文件、建議提案類91條，人事變更、規劃計劃、工作統計等其他信息43條。

　　三、依申請公開政府信息情況

　　xx年，我院沒有收到書面或其它形式要求公開醫院信息的申請。

　　四、醫院信息公開的收費及減免情況

　　xx年，我辦政府信息公開無收費情況。

　　五、因醫院信息公開申請行政復議、提起行政訴訟的情況

　　無因醫院信息公開被申請行政復議或被提起行政訴訟、行政申訴情況

　　六、存在的主要問題及下一步打算

　　我院今年的政府信息公開工作取得了一定的成效，但也還存在一些不足，需要在今后的工作中不斷完善，主要是內部協調需要進一步加強。相關科室審核報送業務過程中產生的文件、工作動態等醫院信息的時效性還需要進一步提高。針對這些情況，今后，我們依托門戶網站和其他媒體，擴大醫院信息公開工作的宣傳深度和廣度，探索完善醫院信息公開規范制度，加強督促檢查，強化公開意識，做到信息審核不放松，信息發布不斷檔。

　　年度醫院自查報告 10

　　20xx年在衛計局及上級有關部門的正確領導和大力支持下，全面貫徹十九大精神、省委十一屆三、四次全會精神、市委五屆六次全會、縣委十二屆五次全會精神。緊緊圍繞“以人民為中心”的發展思想，以改善群眾看病就醫感受為出發點，緊扣醫療服務需求新變化，落實醫院工作制度，創新醫院服務模式，促進醫療服務高質量發展，進一步提升就醫群眾滿意度，切實增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感。根據《衛計局衛計局關于對全縣各級醫療衛生單位進行績效考核的通知》（武衛計發〔20xx〕11號）、《衛計局衛生和計劃生育局關于印發鄉鎮（中心）衛生院分類考核方案的通知》（武衛計發〔20xx〕2號）等件精神，我院組織對各科室的工作情況進行了自查總結，現將自查總結情況匯報如下：

　　一、醫院基本情況

　　醫院現有在崗職工38名，70%以上是大專以上學歷。開放床位22張。醫師11名，占比28%，其中，內科（兒科）4名，外科（五官科）1名，中醫科2名，公衛科4名。擁有“Name數字化醫用x射線攝影系統”（icke1600型）、經顱彩色多普勒、彩色超聲影像系統（S-E9）、庫貝爾全自動生化分析儀等新設備。設有內科、外科、兒科、婦產科、五官科、麻醉科、醫學檢驗科、醫學影像科（x線診斷專業、超聲診斷專業、心電圖專業等）、中醫科、預防保健科、全科醫學科。除護理、藥劑崗位外，醫技、財會等其他崗位均僅一名職工。

　　我院核定編制45人，實際占編44人、在崗（含臨聘）38人。人力資源總體是緊張的，人才結構欠合理。中醫藥人數占比20%以上達標，但醫師、檢驗、影像人員配置不足，醫技崗一人休假，整個科室工作停頓，影響醫療服務人次增長，遲滯了醫院未來的發展。

　　二、基本醫療情況

　　（一）醫療數據和指標完成情況

　　1、服務量。業務總收入：xxxxx元，較上年度下降xx%；門(急)診17798人次，去年為17798人次、增長率xx%；住院人次：838人次，去年住院人次：838人次，較上年增長xx%。住院床日數4865人次，病床使用率xx%，病床使用增長率36 %。中醫藥服務2000人次。輔助檢查：14681人次，較上年增長32 %。免費巡回醫療、免費健康體檢：000人次。

　　2、服務質量

　　通過全院職工的努力，藥占比控制在50%。門診量較上年度略增長；住院人次與上年度持平。醫療事故、醫療糾紛“零”發生。

　　（二）醫療質量、醫療安全

　　重視醫療環節質量的管理，嚴格執行診療常規和操作規程，執行病歷書寫規、醫院感染管理規、醫療廢物處置規等有關法規制度，處方質量、病歷質量、護理書質量、醫院感染管理和病案管理符合要求。以護士節、醫師節為契機，開展技能比賽、知識培訓講座，提高醫護人員知識與技能，人關懷能力。

　　（三）、人才隊伍培養

　　1、我院繼續醫學教育覆蓋率達100%，獲得學分達標率85%以上。

　　2、本年度我院開展全鎮鄉村醫生培訓8次（公共衛生方面），20余學時，共約培訓260余人次。

　　3、參加縣醫學會舉辦的學術活動6期，涉及臨床、醫技、院感、護理、醫療管理等多學科，累計參加15人次。7人參加“醫生”醫學教育遠程培訓，成績合格。

　　4、全年參加學歷學位教育6人，其中，一人參加大專學歷教育，五人參加本科學歷教育。鼓勵五名同志積極參加學歷教育，完成學習前審批。

　　5、我院現有3名全科醫師（轉崗培訓）。今年一名同志完成轉崗培訓、進修、結業。一名同志參加中醫類全科醫師轉崗培訓，現已進入臨床培訓期。一名同志參加20xx年度全科醫師轉崗培訓，現已完成集中理論學習。截止20xx年底我院將有6名全科醫師。

　　三、基本公共衛生服務。

　　1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理規》的要求，在自愿的基礎上，為轄區的常住人口建立居民健康檔案，及時更新健康檔案，逐步實行計算機管理。

　　2、組建家庭醫生簽約服務團隊6個：簽約服務建檔立卡貧困戶1548人；公共衛生服務重點人群4689人；殘疾人205人；計生特扶家庭4人；一般普通人群共計3513人。

　　3、免疫規劃項目。國家免疫規劃的執行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規劃接種率≥ 90 %；及時接種率%。

　　4、傳染病及突發公共衛生事件報告與處理項目。保障傳染病疫情絡直報系統正常運行；認真配合疾控機構，參與現場疫點處理，對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的應急處理能力，做食品、公共場所、學校、職業等衛生指導與管理工作。

　　5、兒童保健項目。建立0-6歲兒童保健手冊，規開展兒童保健工作；0-6歲兒童系統規管理人數247人，管理率達60%。0-36個月兒童中醫藥服務203人次。

　　6、孕產婦保健項目。建立孕產婦保健手冊，規開展孕產婦保健工作；孕早期管理0人，孕中期管理1人，孕晚期管理5人，產后訪視21人。年度孕產婦系統管理率達90%。

　　7、老年人保健。全鄉65歲以上老年人4069人，管接受中醫藥健康管理服務2842人，管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期為65歲以上的老年人進行一般體格檢查，開展健康危險因素調查，并向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。中醫藥健康管理服務1583人次。

　　8、慢性病管理。共篩查3355人，共有高血壓病人1453人，其中管理991人；共篩查糖尿病1902人，共有糖尿病人194人，其中管理128人。糖尿病中醫藥健康管理服務167人次。

　　9、重性精神疾病患者管理。報告及管理135個，認真做重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業機構指導下，對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。

　　10、重大公共衛生服務項目。按照重大公共衛生服務項目實施方案，認真做乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛生服務項目的有關工作。

　　四、院內環境與項目工作

　　（一）建立健全并落實行政、后勤、進修和培訓等制度并落實。院容院貌干凈整潔，工作環境及病員休息環境干凈舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規，醫務人員精神飽滿，服務態度和藹。

　　（二）項目工作

　　1、改建放射科防護及配套設施項目，自籌4萬余元，更換防輻射鉛門大小各一扇，拆除暗室，擴展操作室空間等一些列措施。項目完成后極大的`提升了放射科整潔、大氣的對外形象。

　　2、院壩硬化、護坡修建項目，輔檢樓彩鋼瓦制作等項目自籌6萬余元。隨著項目完工，提升了醫院整體形象，美觀，達到了標準化衛生院硬件要求，完成了衛計局脫貧摘帽“一低三有”中有達標鄉鎮衛生院的指標要求。

　　五、廉政建設、安全生產、維穩、采購等工作。

　　（一）健全了黨風廉政建設、行風建設責任制、發揮了領導小組作用，職責、分工明。扎實開展了集中整治群眾身邊不正之風和問題，簽訂了黨風廉政建設責任清單37份，開展談話提醒和自查自糾工作2次，78人次。

　　（二）安全生產工作召開安全生產專題會議5次，針對安全隱患排查整治，開展3次“安全生產大檢查”，我院做到隱患處置在萌芽中，重大安全生產事故“零”發生。

　　（三）遵照相關規定要求進行詢價、審批、采購，資料齊全，未發生未申報、請示或未批準情況下的采購行為。

　　六、健康扶貧工作

　　1、落實院領導班子聯系貧困村健康扶貧工作。健康扶貧到戶資料清理。

　　2、健康扶貧政策宣傳，31個村衛生室分別設立20xx版健康扶貧宣傳欄，千醫進萬戶宣傳欄。

　　3、免費巡回醫療31次，其中，聯合中醫院大型巡回醫療4次。累計20xx-20xx為建檔立卡貧困戶免費健康體檢817人次，其中，7-17歲33人次，8-34歲19人次，35-64歲412人次。

　　4、“五幫四包”工作。我院27在編干部為清平鎮大水井村、方溝村、華家坪共計707戶非貧困戶，宣傳扶貧政策，對不清楚的相關政策著重解釋。收集群眾訴求，特別是亟待解決的共性問題；對艱苦奮斗、自力更生發展產業進行鼓勵，對一些等、靠、要的不正思想進行糾正消除。

　　七、黨建工作

　　1、黨支部組織機構健全，活動有陣地。堅持開展“三會一課”制度，召開支委會13次，本單位黨小組會12次，專題黨課4次，黨員大會4次（其中發展黨員大會3次）。

　　2、集中學習與自學相結合，學習“十九大精神”、《中國共產黨紀律處分條例》（20xx）。

　　3、認真做發展黨員工作，程序規、科學合理地發展黨員。5名同志進入培養考察期。4名入黨積極分子接收為預備黨員，6名預備黨員按時轉正。

　　4、按時按標準繳納，支部20xx年度共計繳納黨費：3027元。

　　八、計劃生育工作。

　　（一）完善了計劃生育特殊家庭就醫綠色通道。

　　（二）對計劃生育特殊家庭“兩免四優先”即免掛號費、免一般診療費、掛號優先、就診優先、取藥優先、安排病房優先等措施。

　　（三）對計劃生育特殊家庭每年一次免費健康體檢，完成體檢45人。

　　（四）健全了妊娠避孕藥具使用、出入庫臺賬，專柜管理、避孕藥具發放落實了專人負責。

　　（五）加強了超聲對孕14周以上孕婦檢查的管理制度；加強了宣傳力度，張貼了警示標志“禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定”。

　　（六）民生工程：農村婦女“兩癌”免費檢查項目，任務完成100%。0-6歲兒童殘疾篩查100%。

　　九、存在問題。自查發現存在許多問題，主要表現在：

　　（一）、公共衛生服務情況。

　　1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數不夠。咨詢工作開展不到位等。

　　2、資料收集完善，人員對公共衛生項目工作業務尚不夠熟悉。檔案的真實性、規性，待進一步加強。

　　3、某些項目工作開展難度大。如慢性病的管理方面、唐氏篩查。

　　4、科室設置房屋不足。目前公共衛生服務科室設置尚不足，目前衛生院無婦保室和兒保室等。

　　（二）、醫療質量情況。

　　1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；

　　2、“三基”“三嚴”工作開展不夠；

　　3、職工對醫院核心制度不熟悉，未能很的執行醫療核心制度的情況；

　　4、醫療診療水平、護理水平有待進一步提高。

　　十、整改措施。

　　（一）、加強培訓與管理，努力提高衛生院整體水平；

　　（二）、對公共衛生項目，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。

　　（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發現病人，主動管理病人。提高檔案的真實性、準確性。

　　（四）加強進修與培訓，加強“三基”“三嚴”培訓，提高人員素質，提高醫療技術水平。

　　（五）加強醫病質量的管理。

　　年度醫院自查報告 11

　　近年來，一些醫療事故引起了社會的廣泛關注，特別是一些嚴重的醫療事故甚至飽受詬病。為了避免類似事故再次發生，國家對醫院開展了診自查，要求醫院開展安全管理和質量控制，并且按照規定的時間和標準進行自查和整改。本文將從醫院開展自查的必要性和意義、自查的具體內容及其實施過程、自查整改存在的問題以及培養良好的自查和整改意識等方面進行探討。

　　一、醫院開展自查的必要性和意義

　　自查是醫院質量管理的重要一環，是醫院自我加強、自我約束、自我完善的必要途徑，具有重要的意義：

　　1.提升醫療質量安全。自查可以及時發現和糾正醫療管理及服務中存在的問題，有效避免醫療安全事故的發生，加強醫院自身的風險控制。

　　2.統一醫療服務標準。自查可以促進醫院遵從標準、規范開展醫療服務，提高醫療服務的效率、質量水平和滿意度，為患者提供更加安全、高質量的醫療服務。

　　3.提高醫院管理水平。通過自查評估，醫院可以發現改進管理的勘誤處，探尋管理的暴露問題，及時改進醫院管理，提高醫院的管理水平。

　　二、自查的具體內容及其實施過程

　　自查是指醫院在規定時間范圍內，按照一定的程序和標準來對自身的醫療質量、設備、環境、管理等方面進行全面的檢查和評估，在評估中要發現問題，分析問題，解決問題，使全院工作獲得持續改進。

　　1.自查前期準備

　　醫院開啟自查工作前，應有序的展開前期準備工作。進行自查前，醫院管理層應該組織自查工作小組，確定自查的目的、范圍、內容、程序和時間表，制定自查計劃，并分配相應的任務和責任。同時應從以下幾個方面做好準備工作：

　　（1）組織醫院內部培訓以及考核。

　　（2）建立自查責任制。

　　（3）制定自查評分標準、檢查表和評估檔案。

　　（4）做好相關自查工具和檢測器材的準備工作。

　　2.自查程序

　　（1）確定自查對象和范圍、自查周期和頻次。

　　（2）按照自查工作計劃和標準，組織自查小組對各個領域進行全面細致的檢查，包括醫療質量、安全管理、病歷管理和醫保管理等方面。

　　（3）搜集和整理自查的數據，分析和歸納自查結果，進行自查評估。

　　（4）制定整改方案，組織相關職責人員進行整改。

　　（5）進行自查反饋和結果公示等工作。

　　三、自查整改存在的問題

　　盡管醫院開展自查工作具有重要的意義，但是自查工作也存在不少問題。

　　1.自查的`時效性比較低。一些醫院自查時間不規定，甚至部分醫院自查不到位、不認真。

　　2.自查的深度和廣度不夠。一些醫院在自查工作中，只注重表面問題的解決，很少根據計劃和標準進行廣泛和深度的檢查。

　　3.自查對象人員素質不高。部分醫院自查的人員素質不高，缺乏必要的專業知識和技能，不能發現和解決醫療事故的隱患。

　　四、培養自查意識和整改意識

　　為了避免自查出現上述問題，培養良好的自查和整改意識非常有必要。在自查工作中，咱們行業內的醫務人員應該逐漸建立良好的自查和整改意識，使自己成為自己的監督員和整改者。具體來說，可以從以下幾個方面進行：

　　1.加強醫學知識學習，提高基本功和后續跟蹤協調能力。

　　2.堅持質量、安全、環境、合規、成本五管理的各項任務和期限。

　　3.大力宣傳并推崇“事故不發生”的形勢意識。

　　4.持續深入進行學院布點和透徹的自查與整改工作。

　　5.加強自查的效果評估和反饋，向全院作出信息公示和自我整改的誠信承諾。

　　6.在醫院內部不斷加強信息、溝通和反饋，推動全院整改工作的有效開展。

　　總之，醫院開展自查工作是保障醫療質量安全和提高醫院管理水平的必要途徑與手段。在實施自查的過程中，一方面醫務人員應注重自我學習和提升能力，另一方面，醫院要根據實際情況和需求，建立科學、規范的自查制度和機制，進一步做好醫院的質量管理和醫療安全工作。

　　年度醫院自查報告 12

　　新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看病貴以及因病致貧、因病返貧的問題。梁山楚橋醫院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣新農合辦公室的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項標準，努力為廣大參保農民提供優質的醫療服務。

　　一、建立健全了合作醫療管理組織和各項規章制度

　　按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由五名同志組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫療業務的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。對醫護人員、有關的財務人員進行了合作醫療有關政策規定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執行上級各項決議、文件、合作醫療實施辦法以及其它相關規定，能夠隨時積極配合合作醫療機構的檢查。

　　二、嚴格執行入院、出院標準及有關規定

　　醫院將“合作醫療住院限價病種目錄”印發至各臨床科室，要求各位臨床醫師嚴格按照住院收治標準收治病人。多年來，我們始終堅持首診醫師負責制，各科室及各臨床醫師決不允許推諉危重病病人。加入農村合作醫療定點醫院后，我們將嚴格按照規定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或對不應該出院的病人誘導、強制出院，根據病情需要，病人確需轉診時，應按照相關條件，填寫轉診書，手續完備，嚴格控制轉診率。不斷提高醫療質量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

　　三、藥品、特殊診療、服務設施的管理

　　嚴格執行合作醫療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規定。嚴格執行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，決不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作醫療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關規定和標準，并記錄在病歷中。為確保合作醫療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設備檢查陽性率達到一級甲等醫院的標準要求。

　　四、醫療費用與結算

　　嚴格執行山東省物價部門頒布的醫療服務項目收費標準，按標準收費，并按有關結算規定進行結算。決不超范圍、變通、重復、分解收費。各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據以備復查和檢查。凡自費項目需單獨收費，并做好特殊標記。及時準確填寫各類醫療費用結算的合作醫療統計表，并及時將出院病人的`費用結算清單進行公示。

　　五、特殊疾病門診治療管理

　　對于符合統籌金支付范圍內的特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫療辦公室統一保管。規范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認，以便復查和檢查。

　　六、不斷提高服務質量，確保優質服務

　　成為合作醫療定點醫院后，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保讓病人滿意，同時力爭將醫療糾紛和醫療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫療參保人員的人均住院日和人均床日費指標分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而克扣病人，導致醫療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫療護理基本操作規程和規范進行醫療活動，避免嚴重差錯和醫療事故的發生。

　　七、相關醫療文書管理規范

　　建立健全合作醫療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫療文書書寫應按照衛生部關于醫療文書書寫的有關規定執行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫療文書、不得拆散分裝病歷。醫療資料統一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

　　總之，為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，我院將按照《濟寧市新型農村合作醫療制度暫行規定》和《梁山縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。

　　年度醫院自查報告 13

　　一、調研基本情況

　　為了進一步做到精準幫扶基層，提升基層醫療服務水平，做強區域醫療中心，發現問題解決問題，此次調研對象為xx衛生院骨科專科建設。

　　xx鎮衛生院前身是xx骨科醫院，醫院位于xx鎮五一路87號，始建于1948年，是在祖傳中醫正骨的基礎上建立起來的，是山西省最早的一所專科醫院。病員來自晉、秦、豫等全國各地，深受廣大患者稱贊。目前門診量每年10000余人次，主要服務xx鎮及周邊居民。

　　醫療集團掛牌成立后，整合鄉鎮醫療資源，將xx鎮衛生院納入集團統一管理，推動工作重點和優質醫療資源下沉基層，不斷提升基層衛生院的醫療服務水平。xx鎮衛生院是鹽湖區醫療集團著力打造的三個區域中心衛生院之一，醫院占地15畝，業務用房建筑面積4000平方米。醫改后現醫院編制43人，高級職稱2人，中級職稱15人，初級職稱26人，其中公共衛生17人，中醫類別醫師5人。醫院擁有B超、心電圖機、200MAx光機、麻醉機、心電監護儀、血尿自動化檢測儀，半自動生化分析儀、德國西門子CR影像處理系統等醫療設備，可滿足患者就醫需求。

　　二、存在的主要問題

　　（一）人員結構不合理

　　高職稱、高層次人才缺乏，人員結構不合理，且目前衛生院各科室、病區、手術室的'崗位需求多，由于缺乏人才導致無法合理設崗、分配人員。

　　（二）醫生老齡化

　　受客觀因素影響，人才引進和培養比較困難，醫生老齡化問題比較嚴重，造成人才斷檔，xx鎮衛生院正面臨著青黃不接的尷尬境地。

　　（三）護理人員短缺

　　基層臨床一線、公衛等崗位需求眾多，而護理人員數量少。

　　同時，護士年齡存在兩級分化，年輕護士缺乏臨床工作經驗，外出進修學習機會少，無法更新知識，業務水平很難提高。護理人力資源短缺使得配置不合理，影響正常工作開展。

　　三、主要解決途徑

　　（一）骨科優質資源下沉

　　骨科是醫院著力打造的運城市最大的骨病學科，被評為縣級醫院的重點專科。要充分借助龍頭醫院優質骨科資源，下沉基層，培養學科優勢。讓xx衛生院的骨科專科能力更強、名聲更響，從而帶動衛生院各科室協同發展。

　　（二）專家每周下鄉坐診

　　選派優秀醫療專家每周下鄉坐診，促進優質醫療資源下沉，為轄區群眾提供便捷的專家門診；同時可開展技術幫扶、帶教，使鄉鎮衛生院內生動力、外增活力，扭轉衛生院醫療服務能力不足局面。

　　（三）充實護理人才隊伍

　　通過開展人才招聘，培養梯隊人才隊伍，充實后備軍；同時應盡快開展基層醫護人員進修學習培訓，提高基層護理人員水平，不斷提升規范日常護理工作。

　　四、仍存的未解決問題

　　打造xx鎮中心衛生院，是政府的年度重點工作目標之一。醫療集團嚴密組織、有力實施，對xx鎮衛生院進行升級改造，打造現代化門診、住院病房，增設中醫骨傷科、消化內科、五官科、神經內科等臨床醫技科室，并新增手術室。xx鎮衛生院的基礎設施得到了一定程度的改善。

　　但由于設備老化、陳舊，難以滿足當前多科室設置的基本醫療需求，醫療資源配置不合理，導致醫療服務能力提高緩慢，需要增加投入對設備進行更新；同時病房、治療室、手術室布局不標準，整體布局及內部設計不合理，急需升級改造。

　　年度醫院自查報告 14

　　在我院的作風整頓活動中，結合本單位的實際狀況，對本單位的會計工作進行了仔細的自查，現將自查狀況匯報如下：

　　一、簽定責任書，落實責任人。

　　加強醫療收費管理，規范醫療服務收費行為是財務管理的重要內容，必需狠抓落實。

　　(一)嚴格執行收費問責制，仔細執行國家收費政策。

　　(二)強化醫療服務收費公示制度，接受群眾監督，一旦發覺有多收亂收的，從科室績效中扣除，并追究科室負責人和當事人的責任。

　　(三)加強藥品價格管理，嚴格執行國家藥品價格政策，醫院實行《一日開方制》，按病人實際用量處方，當日藥品必需用完，任何科室不得截留。

　　(四)規范醫用耗材的運用和管理，醫用耗材由器械科統一選購和管理，嚴格執行收費標準及明碼標價，運用科室不得自帶材料進行手術和治療，一次性高值耗材不得重復運用。

　　(五)嚴禁收費室外借現金。

　　二、限期整改問題，做到不留死角。

　　醫療收費工作是財務管理、醫院管理年及糾風工作的重點工作，也是醫院當前的中心工作，全院各業務科室必需提高相識，高度重視，從維護患者的利益動身，自覺遵守物價法律法規，加強對醫療收費行為的監督管理，健全收費管理制度，對各臨床科室和重點部門的醫療收費進行徹底檢查，對簡單出現差錯的`薄弱環節和重點部門要進行重點檢查，決不允許有獨立項目收費、分解收費、重復計費等違規行為。

　　三、提升自身的業務學問水平

　　主動參與各種有助于工作的學習機會，努力協作領導的工作，為了建設醫院更加美妙的明天而奮斗。

　　年度醫院自查報告 15

　　一、前言

　　放射科是醫院中重要的科室之一，承擔著醫療診斷、治療和科學研究的任務。為了全面提高醫院的醫療服務質量與安全水平，強化醫療質量控制，本著“以病人為中心”的'原則，我院特組織了本次放射科自查活動。

　　二、自查概況

　　本次自查活動于20xx年6月8日至20xx年6月10日開展，共對放射科的設備、人員、管理、技術水平等方面進行了全面的自查。在自查中，我們按照《醫院放射科質量控制標準》要求，逐一查看了相關記錄、資料，進行了問詢和檢驗等。

　　三、自查結果

　　1.設備管理方面

　　(1)設備使用是否符合安全技術規范

　　我們對放射科主要設備進行了檢查，發現均已安裝防護設施，使用情況正常，并按時進行保養和檢修。同時，工作人員在操作設備時嚴格按照操作規程，未發現違規操作。

　　(2)設備維修記錄是否清晰完整

　　我們仔細查閱了設備維修記錄，發現有些維修記錄不夠詳細，需要加強記錄質量。

　　2.人員管理方面

　　(1)醫師執業資格是否合規

　　我們逐一查看了醫師執業資格證書、醫院聘用文件等相關資料，確認醫師執業證書無誤，醫師聘用程序合規。

　　(2)放射技師執業證書是否合規

　　我們查看了放射技師的聘用文件、培訓證書等，確認放射技師執業證書符合要求，培訓情況也得到了落實。

　　(3)人員培訓情況

　　我們查閱了放射科人員的培訓記錄，發現所有人員均按時參加指導培訓和技能培訓，培訓質量和效果明顯。

　　3.管理方面

　　(1)文件管理

　　我們查看了相關文件的備案情況，發現備案不夠及時，需要加強文件管理。

　　(2)內部管理

　　我們檢查了放射科的內部管理情況，發現人員間協作默契，工作秩序井然，隨機抽取的患者資料記錄齊全、準確，符合相關規定。

　　4.技術水平方面

　　(1)臨床規范

　　我們查閱了臨床診療記錄，發現醫師對各類疾病有很好的診療水平，能夠及時、準確地為患者提供治療和護理服務。

　　(2)技術水平

　　我們進行了設備質控測試，測試數據符合各項現行國家及行業標準和規定。

　　四、問題整改

　　根據自查結果，我們發現放射科存在文件管理和設備維修記錄不夠清晰等問題，我們將在下一步的工作中進行進一步整改和完善。

　　五、總結

　　本次放射科自查活動，通過全面、系統地檢查與評估，發現及時相關目前存在的問題，同時也使我們進一步認識到放射科工作的重要性，并提高了全體放射科工作人員對科室工作質量和服務標準的認識和意識。今后，我們將以此次活動為契機，不斷提高放射科工作人員的整體素質，提高工作效率和工作質量，為醫院的發展和患者的健康貢獻更多的力量。

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